Les conséquences physiopathologiques

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Les conséquences physiopathologiques

COMPRENDRE

À la lecture des deux chapitres précédents, il apparaît que les hémopathies sont des pathologies résultant d’anomalies génétiques et/ou d’autres raisons altérant le processus physiologique de l’hématopoïèse. Les mutations provoquées sur les gènes se répliquent indéfiniment car la division cellulaire produit des cellules clonales strictement identiques. Les cellules mutantes exacerbent ou inhibent les fonctions de protéines impliquées dans la différenciation, la prolifération et l’apoptose cellulaire. Lorsque les cellules sont en nombre trop important et selon leur stade de maturité, elles provoquent des lésions différentes au niveau de la moelle ou du sang. Les conséquences sont fonction des lésions provoquées. Il convient d’identifier comme conséquences :

– un désordre de la prolifération cellulaire ;

– un excès de cellules matures ;

– un excès de cellules immatures ;

– l’apparition d’un syndrome tumoral ;

– l’apparition d’un hypercatabolisme cellulaire.

PROLIFÉRATION TUMORALE

L’accumulation des cellules anormales peut résulter d’une cinétique cellulaire plus rapide que celles des cellules normales mais cela n’est pas systématique. En fait, les cellules malignes prolifèrent soit parce qu’elles meurent plus lentement que les cellules normales, soit parce qu’elles se reproduisent à l’identique sans maturation et s’accumulent à un certain stade de leur différenciation (blocage). Du fait de ce blocage, les cellules qui poursuivent leur prolifération s’accumulent dans la moelle osseuse. Cette infiltration inhibe la production normale de l’hématopoïèse et les cellules normales se raréfient, ce qui provoque l’apparition de la clinique significative des hémopathies : l’insuffisance médullaire. Ainsi, on peut retenir que les cellules malignes poursuivent leur prolifération clonale dans un stade de la différenciation et remplace progressivement les cellules normales. Résistantes à l’apoptose, elles s’accumulent dans la moelle, le sang et/ou les organes lymphoïdes, notamment la rate, le foie et les ganglions.

Si les cellules sont relativement différenciées, elles signent plus fréquemment des maladies d’évolution lente, dites chroniques. Si elles sont très immatures, donc peu différenciées, elles sont caractéristiques de maladies d’évolution rapide, dites aiguës.

EXCÈS DE CELLULES MATURES

La prolifération excessive des cellules malignes peut concerner les cellules matures. Dans ce cas, les cellules sont produites normalement mais en trop grand nombre.

Exemple : Lors d’un lymphome, la prolifération de cellules matures lymphoïdes se produit au niveau des organes lymphoïdes secondaires, puis elles peuvent envahir les viscères, la moelle et le sang.

En fonction de la lignée, on trouvera les altérations suivantes :

– une prolifération excessive d’hématies est responsable d’une polyglobulie, c’est-à-dire une augmentation significative de l’hématocrite ;

– une prolifération excessive de plaquettes conduit à une thrombocytose ;

– une prolifération excessive de leucocytes produit une hyperleucocytose.

EXCÈS DE CELLULES IMMATURES

Lorsque la différenciation est bloquée à un stade où la cellule est encore immature, l’excès de ces cellules immatures (dénommées « blastes ») peut être localisé au niveau de la moelle, voire également dans le sang.

Syndrome de leucostase

Au niveau du sang, les cellules immatures trop volumineuses restent bloquées en périphérie dans les capillaires : c’est la leucostase. Le syndrome de leucostase s’observe dans les leucémies, le plus souvent myéloïdes. Les cellules blastiques, qui n’ont aucune activité fonctionnelle — elles envahissent la moelle normale puis circulent dans le sang — se fixent dans les capillaires pulmonaires, altérant l’hématose et provoquant un syndrome de détresse respiratoire avec des troubles neurologiques (somnolence, voire coma). La prise en charge est urgente, il faut diminuer le nombre de leucocytes dans le sang : le traitement repose sur la leucophérèse de déplétion ⁵⁹ et la chimiothérapie.

Insuffisance médullaire

Au niveau de la moelle osseuse, l’excès de cellules immatures empêche l’hématopoïèse normale qui n’est plus efficace, diminuant ainsi sa capacité de production. C’est l’insuffisance médullaire. Elle correspond à la raréfaction globale du tissu médullaire sain. Lorsqu’il existe une insuffisance de production, les cellules de toutes les lignées médullaires sont diminuées, aboutissant selon le cas à une anémie, une leucopénie et une thrombopénie : c’est une pancytopénie.

Aplasie médullaire

L’aplasie médullaire est caractérisée par une pancytopénie due à l’insuffisance quantitative de production des cellules normales présentes dans le sang. La cause est la réduction des cellules souches myéloïdes. Ce déficit peut être lié à une anomalie du microenvironnement médullaire, peut survenir au décours d’une infection virale ou est expliqué par une manifestation auto-immune vis-à-vis du tissu hématopoïétique normal. L’aplasie peut être observée après un traitement cytotoxique ou une toxicité médicamenteuse ; elle est dans ce cas réversible.

Les aplasies médullaires sont rares :

– la plus fréquente est l’anémie de Fanconi. Les patients présentent un déficit des mécanismes de réparation de l’ADN et l’aplasie est souvent associée à des malformations osseuses, des taches pigmentaires, des anomalies rénales ;

– les aplasies infectieuses peuvent survenir au cours d’une hépatite virale ou de la tuberculose diffuse ;

– les aplasies toxiques ou radio-induites sont dues à l’action ionisante des rayons X, à la toxicité de médicaments ou de produits chimiques sur les cellules souches ;

– certaines aplasies sont idiopathiques, avec une probable origine auto-immune ;

– les aplasies thérapeutiques sont une particularité : elles sont induites par le traitement d’induction des leucémies aiguës ; dans ces cas, la phase thérapeutique permet la reconstitution d’une hématopoïèse efficace en sortie d’aplasie.

L’aplasie médullaire favorise des complications liées à l’insuffisance médullaire : des hémorragies en cas de thrombopénie profonde, des infections en cas de leucopénie sévère et des anémies induites par la raréfaction des globules rouges et donc du transport de l’oxygène aux tissus.

ATTEINTES LYMPHOÏDES ET MYÉLOÏDES

La classification des lésions est fonction de la lignée hématopoïétique atteinte et du site de développement de la maladie. On distingue donc :

– les hémopathies lymphoïdes, qui concernent la lignée lymphoïde B ou T ;

– les hémopathies myéloïdes, qui sont des affections affectant la lignée myéloïde.

Selon le site de développement de la maladie, on distingue :

– les leucémies, dont le foyer de développement est la moelle osseuse (avant le passage des cellules tumorales dans le sang) ;

– les lymphomes, dont le foyer à l’origine de la maladie est le ganglion lymphatique (avec possible passage sanguin et médullaire).

Les éléments figurés du sang sont issus de l’hématopoïèse qui donne naissance aux cellules matures circulant dans le sang (voir chapitre 10). Lorsqu’une altération génétique perturbe le processus de différenciation cellulaire, cela peut induire un appauvrissement qualitatif/quantitatif dans une lignée, et être à l’origine d’une hémopathie maligne. En fonction des lésions, se distinguent les hémopathies liées à :

– un envahissement médullaire avec maturation :

– prolifération myéloïde sans blocage de maturation : les syndromes myéloprolifératifs (SMP) ;

– accumulation lymphoïde et plasmocytaire par altération de l’apoptose : les syndromes lymphoprolifératifs (SLP) ;

– un envahissement médullaire sans maturation :

– prolifération avec blocage de maturation : les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) et les leucémies aiguës lymphoïdes (LAL) ;

– anomalies qualitatives : les syndromes myélodysplasiques (SMD).

Envahissement médullaire avec maturation

Syndromes myéloprolifératifs

Sont regroupées dans ce syndrome les pathologies avec une prolifération myéloïde sans blocage de maturation. Il s’agit d’une hyperproduction d’une ou de plusieurs lignées myéloïdes faites de cellules bien différenciées. La prolifération aboutit à une surproduction de cellules matures (figure 11.1 b, voir page 239). L’hyperplasie érythrocytaire (responsable d’une polyglobulie), thrombocytaire ou granulocytaire dans le sang accroît la viscosité sanguine, ralentit le flux sanguin et augmente le risque thromboembolique.

Figure 11.1 Représentation schématique des cellules dans la moelle et le sang d’un syndrome myéloprolifératif, d’une leucémie aiguë et d’un syndrome myélodysplasique

Les principales pathologies sont, selon la lignée :

– la leucémie myéloïde chronique (LMC) pour la lignée granuleuse : c’est le plus typique des syndromes myéloprolifératifs ; il s’agit d’un excès de cellules granuleuses associé à une myélémie, ou présence de cellules de différenciation intermédiaire dans le sang (des promyélocytes, par exemple) ; ces cellules produites en excès n’ont plus de place dans la moelle et passent dans le sang ;

– la polyglobulie primitive, ou maladie de Vaquez, qui concerne la lignée érythrocytaire ;

– la thrombocytémie essentielle, qui affecte la lignée plaquettaire.

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Tags: Processus tumoraux - UE 2.9 Avec accès au site internet pratique

Aug 7, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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