Les conséquences des processus tumoraux

COMPRENDRE

De nombreux progrès ont été réalisés dans la prise en charge des patients atteints de cancer. Le premier axe de progrès a été l’amélioration des stratégies thérapeutiques liée aux résultats de la recherche clinique, permettant la guérison, le prolongement significatif de la survie et l’intégration des soins de support.

Un autre axe a été le développement des soins ambulatoires en réponse à une forte demande des patients afin de diminuer leur temps d’hospitalisation, ce qui a été facilité par les soins de support. Ces modes de prise en charge ambulatoire, hôpital de jour, traitement à domicile, répondent également à des contraintes économiques, puisque la prise en charge ambulatoire s’avère moins coûteuse mais requiert une coordination des professionnels et une organisation des réseaux de soins.

En termes d’épidémiologie, la mortalité par cancer augmente, en lien avec le vieillissement général de la population et la présence d’agents cancérogènes dans l’environnement domestique et professionnel. L’avancée des connaissances sur leur implication dans les cancers influence les politiques de santé publique dès lors qu’on estime qu’en France, environ 370 000 nouveaux cas de cancers surviennent chaque année ⁷¹. Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires, essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer⁷² ; ce constat implique prévention et développement de la recherche.

L’incidence du cancer du poumon

• L’incidence (nombre de nouveaux cas) des cancers du poumon en France a été estimée à près de 30 000 nouveaux cas par an ⁷³. Le cancer du poumon se situe, par sa fréquence, au quatrième rang en termes d’incidence.

• L’âge médian lors du diagnostic d’un cancer du poumon est de 67 ans chez l’homme et de 68 ans chez la femme. Près de 75 % surviennent chez l’homme. Cependant, alors que l’on observe une diminution de son incidence chez l’homme (– 0,5 % par an entre 2000 et 2005) liée à une diminution de consommation tabagique, l’incidence continue d’augmenter chez la femme (+ 5,8 % par an sur cette même période).

• En termes de mortalité, 20 % sont attribuables au cancer du poumon ⁷⁴, situant celui-ci au premier rang des décès par cancer. La mortalité par cancer du poumon a considérablement augmenté chez l’homme jusqu’en 1991 et diminue depuis de 0,9 % par an. Chez la femme, la mortalité augmente depuis 1977, l’augmentation est considérable depuis 2001, atteignant 6,1 % par an.

• Le tabac est le principal facteur de risque, responsable de 81 % des décès.

• Les expositions professionnelles et la pollution sont aussi des facteurs de risque, responsables respectivement de 10 % et 1 % des décès. L’ensemble de ces facteurs est responsable de 83 % des décès par cancer du poumon. Les principales expositions professionnelles concernées sont l’amiante, les hydrocarbures polycycliques et le chrome hexavalent.

⁷³ L’incidence des cancers en France a été estimée à près de 350 000 nouveaux cas par an, dont près de 10 % pour le seul cancer du poumon.

⁷⁴ Le cancer représente la première cause de décès en France avec près de 146 000 décès en 2005.

L’incidence du cancer colorectal

• L’incidence du cancer colorectal en France est estimée à 38 pour 100 000 habitants par an chez l’homme et 24 pour 100 000 habitants par an chez la femme. En nombre absolu, il représente environ 37 000 nouveaux cas annuels dans tout le territoire français, ce qui correspond, en d’autres termes, à une probabilité d’être atteint d’un cancer colorectal avant l’âge de 74 ans de 4,9 % chez l’homme et de 2,9 % chez la femme.

• Le dépistage de masse par recherche d’un saignement occulte, la coloscopie ou la radiologie (coloscopie virtuelle), permet un diagnostic dans les stades précoces et, ainsi, une diminution de la mortalité spécifique. Cependant, l’absence de compliance demeure le principal obstacle à franchir pour un dépistage efficace.

Pour répondre à l’impératif de coordination des acteurs dans la prise en charge des patients atteints de cancer, les soins en cancérologie ⁷⁵ relèvent d’une organisation spécifique visant à coordonner des soins de qualité sur l’ensemble du territoire français. Le réseau régional de cancérologie a été identifié comme une organisation pivot dans le champ sanitaire. L’ensemble des régions françaises est couvert par un réseau régional de cancérologie. La structuration des réseaux de cancérologie s’appuie sur deux niveaux géographiques nécessairement articulés :

– un réseau territorial, dont la dimension permet d’assurer aux patients des soins coordonnés, continus et de proximité en lien avec le médecin traitant ;

– le réseau régional de cancérologie (RRC), qui s’inscrit dans une logique de coordination des opérateurs de santé à l’échelle régionale et d’amélioration continue des pratiques en cancérologie.

L’appartenance à un réseau de cancérologie constitue en outre l’une des conditions que doit satisfaire tout établissement de santé qui traite des malades atteints de cancer, dans le cadre du dispositif des autorisations.

Ce chapitre aborde deux types de conséquences du cancer :

– les conséquences collectives : le propos consiste à présenter la place de la recherche clinique et du dépistage du cancer dans sa prise en charge ;

– les conséquences individuelles : le retentissement du cancer affecte la personne malade dans sa qualité de vie et se manifeste notamment par la fatigue. Ce problème est depuis plusieurs années le souci des équipes soignantes, tant sa prise en charge peut améliorer la qualité de vie du patient.

Le retentissement du cancer est donc un problème de santé publique qui requiert également une attention plus spécifique. C’est ainsi que la France s’est dotée d’une politique de lutte contre le cancer. Après le premier plan Gillot-Kouchner, le Plan cancer 2003–2007 a marqué une étape décisive dans cet engagement à travers le choix de faire du cancer une priorité nationale. Le Plan cancer 2009–2013 s’inscrit dans cette continuité et repose en partie sur ce socle de mesures, qu’il convient à la fois de consolider, pour certaines de les appliquer et pour d’autres de les faire évoluer. À partir de ces acquis, de nouvelles propositions vont permettre d’impulser un nouvel élan ⁷⁶, en mettant l’accent :

– sur la poursuite des efforts de recherche et d’innovation ;

– sur les mesures dirigées vers les personnes les plus vulnérables, les plus exposées au risque de cancer ;

– sur la correction des inégalités de santé face au cancer ;

– sur les initiatives médico-sociales pour mieux accompagner les personnes dans le « vivre après le cancer ».

CONSÉQUENCES COLLECTIVES

Recherche

En cancérologie, comme dans d’autres branches de la médecine, la recherche revêt un enjeu majeur pour parvenir à proposer des stratégies thérapeutiques permettant la guérison et/ou l’augmentation de l’espérance de vie et de la qualité de vie. Le Code de la santé publique définit la recherche sur les personnes comme une « recherche organisée et pratiquée sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales ». Ce type de recherche peut porter sur le développement de traitements de type médicamenteux, sur des dispositifs médicaux ou encore sur la physiologie et la physiopathologie humaines, la thérapie cellulaire et génique, l’utilisation thérapeutique d’organismes génétiquement modifiés, etc. Elles sont encadrées par un dispositif réglementaire visant à protéger les personnes qui se prêtent à ces recherches et à garantir leurs droits, énoncés par la loi française. Ainsi, la recherche est autorisée en France, sous réserve du respect notamment des dispositions des articles L. 1121-1 et suivants du Code de la santé publique. Ces dispositions trouvent leur fondement dans la loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (dite loi Huriet)⁷⁷.

Une recherche ne peut être effectuée sur l’être humain que si certaines conditions sont réunies :

– la recherche se fonde sur le dernier état des connaissances scientifiques et sur une expérimentation préclinique suffisante ;

– le risque prévisible encouru par les personnes qui se prêtent à la recherche ne doit pas être hors de proportion avec le bénéfice escompté pour ces personnes ou l’intérêt de cette recherche ;

– la recherche vise à étendre la connaissance scientifique de l’être humain et les moyens susceptibles d’améliorer sa condition ;

– la recherche a été conçue de telle façon que soient réduits au minimum la douleur, les désagréments, la peur et tout autre inconvénient prévisible lié à la recherche ;

– l’intérêt des personnes qui se prêtent à une recherche prime toujours sur les seuls intérêts de la science et de la société.

Enjeux de la recherche

La recherche contre le cancer ⁷⁸ vise à mieux comprendre cette maladie, à mieux la prévenir, la détecter et la traiter. Elle est réalisée au sein de groupes coopératifs nationaux et/ou internationaux, comme l’Organisation européenne de recherche sur le traitement des cancers (OERTC). La recherche fondamentale apporte des connaissances nouvelles, plus fines, sur le fonctionnement des cellules, les mécanismes d’initiation des tumeurs, de leur progression et de leur dissémination dans l’organisme pour donner naissance à des métastases. Ainsi, il est possible de transformer ces nouvelles connaissances en avancées médicales et thérapeutiques. On peut simplement dégager deux grandes tendances. D’une part, la recherche de traitements « personnalisés » qui, sur la base d’une caractérisation moléculaire des tumeurs, sont choisis et adaptés à chaque patient ; d’autre, part, la recherche de modalités thérapeutiques entraînant un minimum d’effets indésirables. Dans ce chapitre, on détaille les enjeux du filtre commun, celui des essais cliniques, par lequel doit passer toute nouvelle modalité thérapeutique.

Exemple : La transformation de ces connaissances en avancées médicales se traduit par le développement de molécules antiangiogéniques visant à agir sur le mécanisme de l’angiogenèse tumorale. De nouveaux médicaments ont été élaborés et sont utilisés avec succès dans plusieurs types de cancers.

Le tabagisme

Le tabagisme est une réalité sociale et l’industrie du tabac présente des lobbyings considérables qui expliquent les difficultés de lutte contre le tabagisme ⁸¹. De par le rôle social attribué à la cigarette, sa dépendance physique et psychologique, on perçoit que toute proposition d’arrêt du tabac n’est pas aisée. Cependant, les preuves scientifiques sont indiscutables, confirmant que le tabac est le principal agent carcinogène responsable de la quasi-totalité des cancers du poumon, d’une grande partie des cancers de la vessie, du rein ; il majore le risque de cancer du col de l’utérus chez les fumeuses et, en association avec l’alcool, est responsable de cancers ORL. Son action est létale car la grande majorité des cancers liés au tabac tuent leur porteur. Pourtant, arrêter de fumer majore le gain d’espérance de vie.

⁸¹ Site Tabac-Net : http://www-tabac-net.ap-hop-paris.fr

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