L’état de stress post-traumatique (ESPT) est répandu. Il correspond à 1 % de la population générale (sur la vie) dans les études épidémiologiques en population générale. Des chiffres plus élevés ont été retrouvés dans des enquêtes récentes en milieu urbain. À Detroit, 10 % des hommes et 18 % des femmes de la population générale seraient atteints de stress post-traumatique (pour une discussion, voir. Breslau, 1998).

ll peut se mettre en place lorsque le sujet a vécu (ou a été témoin de, ou a été confronté à) un événement où il aurait pu mourir, être gravement blessés ou bien durant lequel son intégrité physique, ou celle d’autrui, a été menacée. Il a vécu une peur intense, avec un sentiment d’impuissance et d’horreur. Ultérieurement, cet événement est constamment revécu et le sujet évite les stimuli associés au traumatisme. Des symptômes tels que troubles du sommeil, irritabilité, hypervigilance, difficulté de concentration, persistent pendant des mois et altèrent le fonctionnement professionnel et personnel. L’ESPT est difficile à traiter (Solomon, 1997). Le résultat du traitement par les médicaments est en moyenne une réduction de 50 % des symptômes (Davidson et coll., 2001). Huit à douze séances de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) accompagnées de plusieurs heures d’auto-exposition imaginale aux scènes traumatiques apportent une rémission du diagnostic de l’ESPT de 15 % à 60 % (Foa, 1997 ; Foa et Meadows, 1997 ; Schnurr et coll., 2007). Cependant il est possible d’atteindre 75 % de rémission (critères de PTSD absent), et 53 % de réponse thérapeutique sur un critère composite, avec dix heures de thérapie comportementale d’exposition (Marks et coll., 1998), ce qui confirme les chiffres de Foa et Meadows (1997). En comparaison, dans certaines études contrôlées et randomisées, la thérapie EMDR obtient des taux de rémission de l’ESPT entre 60 % et 90 %, et cela en trois à huit séances de 90 minutes et sans aucune auto-exposition en dehors des séances (Bradley et coll., 2005). Cinq méta-analyses différentes répertorient les effets de la thérapie EMDR en comparaison aux autres méthodes de traitement et font état de tailles d’effet significativement supérieures par rapport aux conditions contrôles, et à d’autres formes de thérapie que la TCC. Dans le cas de thérapies TCC centrées sur le trauma, les résultats, en fin de thérapie, sont équivalents à ceux de l’EMDR dans les cinq méta-analyses (Van Etten et Taylor, 1998 ; Davidson et Parker, 2001 ; Maxfield et Hyer, 2002 ; Bradley et coll., 2005 ; Bisson, 2007).

La méthode EMDR est en effet reconnue comme un traitement efficace de l’ESPT dans le rapport sur les psychothérapies validées empiriquement du National institute for clinical excellence du ministère de la Santé du Royaume-Uni ainsi que par les comités d’experts de l’INSERM en France et de l’American psychiatric association aux États-Unis (voir en bibliographie « Rapports d’expertises »). Après 15 ans de recherche, la controverse sur la thérapie EMDR ne porte désormais plus sur le fait de savoir si oui ou non la méthode est efficace mais sur son mécanisme d’action et en particulier sur le rôle des stimulations alternées (mouvement oculaire ou autre).

La thérapie EMDR s’appuie sur des approches de thérapies comportementales et cognitives (TCC), particulièrement exposition, visualisation, désensibilisation et flooding, mais aussi sur des approches psycho-dynamiques et d’hypnose Ericksonienne. En plus de ces aspects du traitement, il est demandé au patient, à l’initiative du thérapeute, de bouger les yeux de gauche à droite, à un rythme régulier, tout en pensant à des éléments d’un souvenir traumatique ou d’un deuil non résolu. D’autres formes de stimulations bilatérales alternées, auditives ou tactiles sont parfois utilisées à la place de la stimulation visuelle. Le patient doit initialement évoquer dans son esprit l’image d’un des aspects pénibles de l’événement passé. Le thérapeute l’aide à focaliser son attention sur la dimension sensorielle (le plus souvent une image mais parfois un son ou une odeur) de la représentation traumatique qui est la plus intensément associée avec l’affect. Le patient énonce alors une conviction (cognition) négative qu’il a de lui-même et qui résulte de cet événement (par exemple : « je suis impuissant », « je suis faible », « je ne peux pas prendre soin de moi », « je ne suis pas assez bon »). Le patient identifie également l’affect précisément relié à l’image (par exemple la peur, la colère, la tristesse) et évalue son intensité sur une échelle de 0 à 10 appelée le SUD (Subjective unit of disturbance : unité de perturbation ressentie). En même temps le thérapeute l’aide à identifier les sensations physiques se manifestant dans son corps et qui accompagnent ces images, pensées et émotions.

Le thérapeute et le patient définissent ensemble une direction pour la thérapie en identifiant aussi une cognition positive. Cette cognition répond à la question : « Quand vous vous voyez dans cette situation, que préféreriez-vous penser de vous-même à la place de la croyance négative que vous venez d’énoncer ? » Le patient doit alors évaluer le degré de conviction qu’il associe à cette pensée positive : à quel point il la ressent comme vraie (VoC, 1 à 7, Validity of cognition). Cette évaluation, ainsi que le SUD, permettent au thérapeute d’estimer le degré atteint dans la résolution du trauma, et la progression au cours du traitement vers une interprétation plus adaptative de l’événement passé. À ce stade, rien dans cette procédure ne diffère fondamentalement d’une bonne psychothérapie d’un stress traumatique utilisant des approches déjà bien établies telles que la restructuration cognitive et l’utilisation de l’exposition imaginaire (Foa et Meadows, 1997).

Après cette phase initiale, le patient maintient dans son esprit l’image, la cognition, l’affect et les sensations physiques et suit des yeux le déplacement bilatéral de la main du thérapeute entre la gauche et la droite (ou porte son attention sur un autre type de stimulation, auditif ou tactile, alternant de gauche à droite). Ces séries de mouvements latéraux durent de 20 secondes à quelques minutes, en fonction de la réaction émotionnelle du patient. Cette phase de stimulation bilatérale s’accompagne généralement d’une réponse de relaxation physiologique avec baisse de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la conductance cutanée (Elofsson et coll., 2008).

À chaque pause, entre chaque série de mouvements bilatéraux, le patient rapporte « ce qui lui est venu » pendant la période d’attention flottante qui accompagne la stimulation. Il peut s’agir d’images, de pensées, d’émotions ou de modification des sensations corporelles. Le patient porte alors son attention sur cette information nouvelle et le thérapeute commence alors une autre séquence de stimulation. Le thérapeute se retient de demander des clarifications ou des précisions sur ce que le patient rapporte. De même, il n’en donne aucune interprétation. Il continue simplement de ramener l’attention du patient sur le matériel révélé par la stimulation et amorce une nouvelle série de mouvements jusqu’à ce que les associations ne suscitent plus de changements ou jusqu’à ce que seulement des associations et sensations positives soient rapportées. En fonction de l’évolution du niveau de SUD donné par le patient et selon la force des nouvelles cognitions positives, le thérapeute peut ensuite décider de pousser plus loin le traitement de l’événement initial ou de commencer à traiter d’autres aspects du traumatisme. La succession des séries de stimulations tend à désamorcer les ruminations obsédantes couramment constatées chez les patients souffrant d’ESPT.

Cette procédure thérapeutique est donc complexe et intégrative. Les mouvements alternés des yeux ou, quand cela est plus approprié, les stimulations alternées auditives ou tactiles en font intégralement partie. Des résultats récents (Servan-Schreiber et coll., 2006) obtenus dans des conditions contrôlées en double aveugle suggèrent que l’alternance gauche droite de la stimulation aurait un effet supplémentaire par rapport au même protocole sans alternance, du moins dans les états de stress post-traumatiques caractérisés.

Une partie importante du protocole EMDR peut être rapprochée des procédures telles que restructuration cognitive ou exposition en imagination, utilisées pour une thérapie efficace du stress post-traumatique. La spécificité de la thérapie repose sur les phases répétées de stimulation bilatérale qui s’accompagnent d’une réponse physiologique : baisse de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la conductance cutanée (Barrowcliff et coll., 2003). Les études randomisées faites sur une population d’étudiants montrent que, pour des protocoles comparables, on obtient une amélioration du stress plus importante quand ils effectuent les mouvements oculaires, par rapport au même protocole réalisé avec les yeux fixes (Lee et Drumond, 2008). Le mécanisme de changement produit par l’EMDR serait donc différent des mécanismes mis en jeu dans l’exposition.