L’épaule

Sommaire

• Introduction locale : l’épaule.

• Les actions musculaires en situation de fonction (figures 1 à 18).

• Recherche palpatoire de la contracture (figures 19 à 29).

• Interprétation du bilan palpatoire et diagnostic.

• Traitement de la contracture (figures 30 à 45).

Introduction locale : l’épaule

Toute la gestuelle de l’épaule, qui permet d’orienter le membre supérieur dans l’espace, est réalisée à partir d’une situation de départ qui servira de point d’appui relatif. Cette situation est préalable au départ du geste ; elle est acquise par le placement préalable de la ceinture scapulaire. Ce placement préalable dépend de la posture du sujet, et il présente des variations individuelles en relation avec le morphotype.

C’est ainsi que la scapula chez un individu en position de référence sans attitude correctrice présente une orientation qui est intermédiaire entre les plans sagittal et frontal, avec des obliquités situées en moyenne autour de 45°. Vu de profil, l’angle formé entre le bord axillaire de la scapula et le bras vertical est de 45°. Vue de dos l’angle formé entre le bord axillaire de la scapula et le bras vertical est de 45°. Dans un plan horizontal, vu de dessus, l’angle formé entre le plan de la scapula et le plan frontal (symbolisé par la ligne biacromiale) est d’environ 45°. Ce n’est qu’à partir du positionnement spatial de la scapula que le mouvement de l’épaule peut être appréhendé.

Mouvement d’élévation du bras

Le mouvement dominant fonctionnel est un mouvement d’élévation du bras qui suit le plan de la scapula, c’està-dire de 45° entre les plans sagittal et frontal. L’amplitude d’élévation dépend de l’organisation de ce mouvement.

Trois possibilités existent :

– le mouvement est réalisé par l’humérus sans mouvement scapulaire : l’angle scapulo-huméral s’ouvre ainsi en flexion-abduction avec le seul mouvement brachial. Cet angle peut s’ouvrir de deux autres façons ;

– en utilisant le mouvement de la scapula lorsque celle-ci réalise une bascule en dedans, dit de sonnette médiale ; l’angle scapulo-huméral s’ouvre alors sans mouvement huméral ;

– en abaissant le moignon de l’épaule. Cet abaissement s’accompagne d’une sonnette médiale de la scapula et/ou d’une inclinaison du tronc : l’angle scapulo-huméral s’ouvre sans mouvement brachial.

Habituellement, le sujet qui réalise une élévation du bras impose à son humérus et à sa scapula des mouvements de sens inverses :

– l’élévation du bras est réalisée par la flexion-abduction de l’humérus ;

– pour gagner de l’élévation, la scapula bascule en rotation latérale (sonnette latérale) et non en rotation médiale (sonnette médiale).

Il en résulte que le mouvement huméral qui ouvre l’espace scapulo-huméral est accompagné par le mouvement de la scapula qui ferme ce même espace.

Conclusion

Ces mouvements d’élévation du membre supérieur exigent une parfaite coordination de l’action des muscles de la ceinture et de la scapulo-humérale. Un déséquilibre musculaire modifie le mouvement scapulaire et perturbe ipso facto cette coordination du mouvement. On retrouve dans cette perte de coordination l’origine de l’essentiel des plaintes du sujet.

Un exemple courant de ces troubles est une élévation du membre supérieur réalisée avec une exagération de la mobilité scapulaire : le moignon de l’épaule s’élève, les muscles qui concourent à ce mouvement scapulaire modifient l’orientation de la glène, ce qui change le placement des pièces squelettiques scapulo-humérales, favorisant par exemple l’élévation de la tête humérale, diminuant l’espace sous-acromial et provoquant une butée compressive qui mécaniquement appuie sur un tendon (celui du muscle supra-épineux).

Conclusion : le mouvement devient alors générateur de contraintes qui, lorsqu’elles sont répétées, détruisent la structure tendineuse.

Les mouvements dans les autres plans

Les mouvements dans les autres plans de l’espace : strictement sagittal, transversal rotatoire peuvent être réalisés avec les trois mêmes composantes :

– l’humérus seul ;

– la scapula seule ;

– le moignon de l’épaule.

Chaque fois, il doit exister une coordination musculaire, sous peine de déficit fonctionnel en termes d’amplitude et de contrainte.

Les actions musculaires en situation de fonction

En vue supérieure, la position du moignon de l’épaule est à peu près au milieu de la position du tronc vue de profil. Cette vue supérieure permet d’évaluer l’état d’antépulsion de l’épaule, ce qui correspond à une sagittalisation de la scapula, ou à l’inverse de visualiser une rétropulsion de l’épaule, qui correspond à une frontalisation de la scapula.

Fig. 1 Vue supérieure de l’épaule en position neutre

Cette position permet de mesurer la distance séparant le milieu de l’acromion de la projection latérale du corps du sternum ainsi que celle des processus épineux des vertèbres thoraciques. La position intermédiaire de l’acromion entre ces points correspond à la référence d’une personne regardant droit devant elle.

Fig. 2 Les paramètres qui objectivent la position neutre en vue supérieure

Il est également possible, sur cette figure, de mesurer l’obliquité de la scapula par rapport au plan frontal, en traçant une droite, allant du tubercule du trapèze au milieu du bord latéral de l’acromion. Cet angle avoisine le plus souvent 45 à 50°. Enfin, il est possible de mesurer l’angle entre l’axe de la clavicule et celui de la scapula (voir « Introduction locale : l’épaule »).

Remarque :

(1) Plan de la scapula.

(2) Plan parallèle à la scapula.

Cette vue de dessus montre que le plan de la scapula a perdu une grande partie de son obliquité par rapport au plan frontal.

Fig. 3 Rétropulsion de l’épaule

Le thorax paraît en « antéprojection », et le moignon de l’épaule en « rétroprojection ». À l’inverse, la direction générale de la clavicule augmente nettement son obliquité.

1. Rétropulsion du moignon de l’épaule.

2. Adduction de la scapula.

3. Frontalisation de la scapula.

4. Projection antérieure du thorax.

Fig. 4 L’action des muscles adducteurs de la scapula

La rétropulsion du moignon de l’épaule est acquise grâce à l’action adductrice des muscles trapèze moyen et inférieur (trapezius médius et inferior) qui rapprochent la scapula de l’axe.

La frontalisation de la scapula vient du glissement de la scapula sur le thorax qui a une forme circonférentielle.

Remarque : trois termes différents expriment la même action.

Vue de dos : adduction de la scapula : mouvement qui rapproche la scapula du rachis.

Vue de profil : rétropulsion : mouvement qui recule le moignon de l’épaule.

Vue de dessus : frontalisation : mouvement qui efface totalement ou partiellement l’obliquité de la scapula par rap-port au plan frontal.

Cette vue de dessus montre que le plan de la scapula augmente son obliquité par rapport au plan frontal : celle-ci s’approche du plan sagittal. Le thorax recule et peut s’effacer chez certaines personnes.

Fig. 5 Antépulsion de l’épaule

L’antéprojection de l’épaule s’accompagne d’une frontalisation de la clavicule qui peut chez certaines personnes inverser l’obliquité de la clavicule.

1. Mouvement imposé par le dentelé antérieur (serratus anterior).

2. Mouvement imposé par le grand pectoral (pectoralis major).

3. Recul thoracique.

Fig. 6 L’action des muscles enrouleurs de la scapula

L’antépulsion du moignon de l’épaule est acquise grâce à l’antépulsion des muscles enrouleurs de l’épaule. Le dentelé antérieur (grand dentelé) enroule vers l’avant la partie spinale (médiale) de la scapula alors que le grand pectoral enroule l’extrémité latérale de l’épaule. La sagittalisation de la scapula est acquise grâce à l’action synergique des deux muscles qui enroulent l’épaule et la scapula sur la forme circonférentielle du thorax.

Remarque : trois termes différents expriment la même action.

Vue de dos : abduction de la scapula : mouvement qui écarte la scapula du rachis.

Vue de profil : antépulsion : mouvement qui avance le moignon de l’épaule.

Vue de dessus : sagittalisation : mouvement qui augmente l’obliquité de la scapula et la rapproche du plan sagittal.

Cette vue plongeante montre la position scapulohumérale proche du zéro fonctionnel. La tête humérale en face de la glène de la scapula est en position rotatoire neutre.

Fig. 7 Plan transversal de l’épaule en position neutre

0. Projection de l’axe de rotation de l’articulation scapulo-humérale.

1. Action rotatoire latérale du deltoïde postérieur (deltoideus posterior).

2. Action rotatoire latérale des muscles infra-épineux (infraspinatus) ainsi que du petit rond (teres minor).

Fig. 8 L’action des muscles rotateurs latéraux de l’épaule

Sur cette figure, la bascule postérieure de la scapula verticalise cette dernière et ferme l’angle sagittal scapulo-huméral qui est d’environ 45°, et diminue par ce mouvement de bascule ce qui correspond à une extension au niveau de l’articulation scapulo-humérale, sans qu’il y ait de mouvement brachial.

Fig. 9 L’extension de l’articulation scapulohumérale par la scapula

Cette action est accompagnée par une antépulsion du thorax qui accompagne le mouvement.

1. Action de la bascule postérieure par le muscle dentelé antérieur, en particulier du faisceau inférieur.

2. Action d’abaissement de la scapula par le trapèze inférieur.

3. Action d’antépulsion du thorax inférieur à l’aide du muscle oblique externe (obliquus externus).

Fig. 10 L’action des muscles de la bascule postérieure de la scapula

Remarque : l’antépulsion thoracique réalisée par l’oblique externe permet la bascule postérieure de la scapula.

La bascule antérieure de la scapula qui s’élève sur le gril costal et bascule par-dessus, ouvre l’angle sagittal scapulo-huméral (1), qui est habituellement d’environ 45°, et augmente par ce mouvement de bascule ce qui correspond à une flexion au niveau de l’articulation scapulo-humérale, sans qu’il y ait de mouvement brachial.

Fig. 11 La flexion de l’articulation scapulohumérale par la scapula

1. Action de bascule antérieure rapprochant le processus coracoïde du gril costal antérieur par l’intermédiaire du petit pectoral (pectoralis minor).

2. Action d’élévation antérieure de la scapula sur le gril costal par l’intermédiaire du muscle élévateur de la scapula (levator scapulae).

3. Action d’accompagnement de l’élévation de la scapula par le petit rhomboïde (rhomboideus minor).

4. Action d’abaissement du moignon de l’épaule qui accompagne la bascule de la scapula à l’aide du muscle grand dorsal (latissimus dorsi).

Fig. 12 L’action des muscles de la bascule antérieure de la scapula

Lorsque le bras reste le long du corps et que la scapula réalise un mouvement de sonnette médiale, l’angle scapulo-huméral s’ouvre, ce qui revient à réaliser un mouvement d’abduction de l’articulation par la scapula. Ce mouvement n’est pas strictement frontal puisque la sonnette de la scapula glisse sur le plan circonférentiel de la cage thoracique.

Fig. 13 L’abduction de l’articulation scapulohumérale par la scapula

1. Action d’abaissement de l’angle externe de la scapula (moignon de l’épaule) par le grand dorsal qui tire (indirectement) sur l’humérus.

2. Action d’adduction et d’élévation du grand rhomboïde (rhomboideus major).

3. Action du petit rhomboïde.

4. Action d’élévation vers l’avant de l’angle supéromédial de la scapula par le muscle élévateur de la scapula. Cette somme d’actions garde le bras collé au corps. L’angle scapulo-huméral s’ouvre ainsi ; en conséquence de la sonnette médiale et de l’abaissement du moignon de l’épaule.

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