Chapitre 9 Cadre légal de la relation praticien-patient

Information du patient

Obligation d’information : contenu

Un principe qui s’impose à tout professionnel de santé

Le Code de déontologie des chirurgiens-dentistes, intégré au Code de la santé publique, fait référence à l’obligation d’informer le patient en rappelant que le chirurgien-dentiste est tenu de «(…) s’assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet tous renseignements utiles » (C. santé publ., art. R. 4127-232, al. 2). De plus, « (…) si le patient fait connaître son intention de changer de chirurgien-dentiste, celui-ci doit lui remettre les informations nécessaires pour assurer la continuité et la qualité des soins » (C. santé publ., art. R. 4127-264, al. 2).

C’est donc dans un cadre légal beaucoup plus général qu’il convient de définir l’obligation d’information qui incombe à tout praticien, cadre posé par la loi du 4 mars 2002, dite « Loi Kouchner », relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (L. n° 2002-303, 4 mars 2002, JO 5 mars, p. 4118).

Cette loi a profondément modifié le Code de la santé publique et par suite, la relation entre le praticien et le patient.

Désormais, toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé (C. santé publ., art. L. 1111-2).

Cette information doit être claire, loyale, complète et compréhensible par tous.

L’information préalable au traitement et à l’acte chirurgical porte sur :

– les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés ;

– leur utilité ;

– leur urgence éventuelle ;

– leurs conséquences ;

– les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ;

– les autres solutions possibles ;

– les conséquences prévisibles en cas de refus.

Remarque : avant la publication de la loi du 4 mars 2002 précitée, la jurisprudence considérait que le risque exceptionnel, lorsqu’il était grave, devait faire l’objet d’une information. Désormais, l’information est limitée aux risques fréquents ou graves « normalement prévisibles ». Or, ni les risques fréquents ni les risques graves normalement prévisibles ne sont exceptionnels mais les praticiens sont ainsi déchargés de l’obligation de formuler pour chaque patient l’ensemble de tous les risques.

L’information doit également porter sur les modalités de prise en charge du traitement par les régimes obligatoires d’assurance maladie et sur son coût exact, qu’il s’agisse d’activités de prévention, de diagnostic ou de soins. Le Code de la santé publique le prévoit expressément (C. santé publ., art. L. 1111-3, al. 1).

Cette information peut être également enrichie par une démarche active et spontanée du patient qui transmet les résultats cliniques dont il est en possession, les pathologies dont il a connaissance…

Pour mesurer le bien fondé de l’exigence d’information, il faut comprendre que c’est le moyen pour le patient de se préparer au traitement envisagé mais également à la réalisation possible du risque thérapeutique. Pour en discerner l’importance, il faut que le praticien garde à l’esprit que l’obligation d’information en matière médicale est une obligation de résultat et qu’à défaut de la remplir, elle emporte à la fois présomption de faute et présomption de causalité entre le défaut d’information et le dommage éventuellement invoqué par le patient.

La loi prévoit que l’information est délivrée au cours d’un entretien individuel. Aucune disposition n’impose que cette information soit matérialisée par un écrit. La jurisprudence elle-même s’est fait l’écho de la dispense d’écrit en considérant que : « le médecin n’a pas l’obligation d’informer son patient par écrit » (Cass. civ. 1^re, 18 mars 2003, n° 01-15.711). (Sur la nécessité d’un écrit, cf. infra forme de l’information.)

L’obligation d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables.

Remarque : en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues à l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique.

Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Il s’agit de moyens légalement admissibles et offrant des garanties suffisantes d’authenticité, d’impartialité et de sincérité. Des pièces produites soit par les parties, soit par des tiers (écrits, témoignages, indices, présomptions…) peuvent être produites.

Points Clés

• Pratiquement, il est impossible de formaliser par un écrit l’information qui a été fournie au patient. En effet, l’entretien est propre à chaque patient et ne peut donc porter que sur des informations personnelles et individuelles qu’il paraît difficile de « standardiser » sur un document écrit.

• Pour autant, il est prudent de prévoir une contestation éventuelle du patient. Le dossier médical prend alors toute son importance. Celui-ci doit être le plus complet et détaillé possible afin d’apporter un faisceau d’indices qui confirmerait la réalité de l’information apportée :

– noter les jours et heures de consultations ;

– insérer tous courriers échangés avec les confrères ou autres médecins ;

– rappeler l’ensemble des examens cliniques ou radiologiques et conserver les rapports y afférents…

• Sur le contenu du dossier médical, se reporter au chapitre 2.

Dérogations

Dans certaines situations, l’obligation d’information connaît des aménagements, voire des exceptions.

Ainsi, la volonté d’un patient d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

De plus, pour des raisons légitimes que le chirurgien-dentiste apprécie en conscience, un patient peut être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit être révélé au patient qu’avec la plus grande circonspection mais les proches doivent généralement en être prévenus, à moins que le patient n’ait préalablement interdit cette révélation ou désigné le ou les tiers auxquels elle doit être faite (C. santé publ., art. R. 4127-239).

Par ailleurs, les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent en principe l’information. Cependant, le praticien peut se dispenser de fournir l’information lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix.

Reste que dans tous les cas, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle.

Enfin, l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent dispenser le praticien de son obligation d’information. Le Code de la santé publique dispose en effet que « lorsqu’il est impossible de recueillir en temps utile le consentement du représentant légal d’un mineur ou d’un majeur légalement protégé, le chirurgien-dentiste doit néanmoins, en cas d’urgence, donner les soins qu’il estime nécessaires » (C. santé publ., art. 4127-236, al. 3) et qu’hors le cas précité, « le chirurgien- dentiste attaché à un établissement comportant le régime de l’internat doit, en présence d’une affection grave, faire avertir le représentant légal du patient et accepter ou provoquer, s’il le juge utile, la consultation du praticien désigné par le patient ou son représentant légal » (C. santé publ., art. R. 4127-237).

Forme de l’information

L’information au patient peut être donnée oralement. Cependant, il est des cas où l’exigence d’un écrit est indispensable, tel est le cas en présence de circonstances exceptionnelles ou lorsque la loi le prévoit expressément. Il en est ainsi notamment :

– en cas de surdité de son patient (CA Paris, 5 mars 1987, D. 1987, som., p. 419, obs. Penneau J.) ;

– pour le prélèvement de sang après modification des caractéristiques de celui-ci (C. santé publ., art. L. 1221-6, al. 2) ;

– pour les recherches biomédicales (C. santé publ., art. L. 1122-1, al. 5) ;

– pour l’administration d’un produit sanguin labile pendant un séjour hospitalier (C. santé publ., art. R. 710-2-7-1) ;

– pour l’utilisation de concentrés plaquettaires (PRF ou platelet rich in fibrin). Par une interprétation extensive de l’article L. 4141-1 du Code de la santé publique, le ministère de la Santé autorise l’utilisation du PRF et la pratique des prélèvements sanguins dans les cabinets dentaires et stomatologiques, sous réserve que le praticien ait suivi une formation relative à leur préparation et à leur utilisation.

Un écrit est fortement recommandé lorsqu’une greffe osseuse, une régénération osseuse guidée ou des implants sont envisagés.

Il est également conseillé, face à une indication pour laquelle l’emploi d’un substitut osseux (allogreffe, xénogreffe) est privilégié, de prévenir le patient de la provenance du greffon et du doute sur une éventuelle transmission d’un agent pathogène inconnu à ce jour eu égard aux données actuelles de la science. Dans pareille situation, le patient doit alors manifester clairement son accord.

Le moment de l’information

Comme nous l’avons vu précédemment, l’information du patient doit être apportée préalablement à la mise en œuvre d’un traitement qu’il s’agisse d’un traitement médicamenteux, de soins ou d’actes chirurgicaux. Mais l’obligation d’information est continue : elle doit également être respectée postérieurement au traitement prodigué.

L’information permet alors au patient de connaître les éventuels incidents techniques qui se sont produits au cours du traitement ou de l’intervention, leurs conséquences prévisibles et son état de santé actuel.

Ainsi, le Code de la santé publique prévoit que « lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver » (C. santé publ., art. L. 1111-2, al. 1).

Le patient peut décider de refuser ou d’interrompre le traitement. Dans ce cas, l’obligation du praticien est renforcée. Si sa vie est en danger, il doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables. Il peut pour cela faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical.

Enfin, il convient de signaler :

– qu’en cas de risques, pour la santé publique ou pour la santé d’une personne, dus à une anomalie survenue lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention, l’autorité administrative peut mettre en demeure les professionnels qui les ont effectués, de procéder à l’information des personnes concernées s’il apparaît que cette information n’a pas été délivrée conformément à l’article L. 1111-2 prévoyant l’obligation générale d’information ;

– tout professionnel de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente ;

– une déclaration à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé des événements indésirables liés à un produit doit être faite ;

– tout professionnel de santé est tenu de signaler sans délai au représentant de l’état dans le département les menaces imminentes pour la santé de la population dont il a connaissance ainsi que les situations dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave lui paraît constituée.

Aspects financiers

Dans le cadre de son obligation d’information, le praticien doit prévenir le patient des modalités de prise en charge du traitement par les régimes obligatoires d’assurance maladie et de son coût.

Actes remboursés par l’assurance maladie

Les actes professionnels faisant l’objet d’une cotation selon la nomenclature en vigueur ainsi que les bases de remboursement pour l’assurance maladie obligatoire doivent être portés à la connaissance du patient. Sont visés les tarifs applicables aux consultations, aux actes radiologiques, aux actes de prévention, aux soins conservateurs, aux actes chirurgicaux.

Pour ces actes, pour partie pris en charge par l’assurance maladie, il n’est en principe pas nécessaire d’établir de devis, d’autant que leur détail est inscrit sur la feuille de soins remise au patient et destinée à son centre de Sécurité sociale. En effet, partiellement remboursé, il est peu probable que le patient conteste la réalité des soins prodigués.

Point Clé

• S’il est peu probable que dans cette situation, un patient conteste la réalisation des actes, il est néanmoins toujours possible qu’il en conteste, outre la qualité, sa volonté de s’y soumettre. Dans un contexte social révélant une déshumanisation des relations entre les praticiens et les patients, il est conseillé de se montrer prudent et d’établir tout de même un devis qui participe à démontrer l’existence du consentement éclairé du patient.

Par ailleurs si, jusqu’à une période récente (fin 2007), le législateur n’imposait l’établissement d’un devis que lorsque le patient en faisait la demande, il en est de nos jours différemment.

En effet, depuis une loi du 19 décembre 2007, (L. n° 2007-1786, 19 dec. 2007), une information écrite préalable, autrement dit, un devis, est exigée sur :

– le tarif des actes effectués ;

– la nature et le montant du dépassement facturé dès lors que les honoraires dépassent un certain seuil (fixé par arrêté des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale), sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient cette information préalable, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par arrêté ;

– les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu’il facture, sous peine d’être en infraction avec la législation (C. santé publ., art. L. 1111-3, al. 3). Ces informations doivent être affichées de façon visible et lisible dans sa salle d’attente ou à défaut dans son lieu d’exercice.

De plus, lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’une dispositif médical, (instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, etc.), l’information écrite délivrée au patient comprend, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical (C. santé publ., art. L.1111-3, al. 1 modifié par L. n° 2009-879, 21 juill. 2009, JO 22 juill.2009).

Actes hors nomenclature

Absence de remboursement

Pour les actes ne figurant pas dans la nomenclature en vigueur, l’assurance maladie n’intervient pas en remboursement. Certaines mutuelles en revanche peuvent, sur présentation par le patient d’une note d’honoraires du praticien, prendre en charge tout ou partie des frais engagés.

Ces actes doivent impérativement faire l’objet d’un devis détaillé et accepté par le patient.

Sont ici visés notamment :

– consultation en implantologie ;

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