27. Le patient inconscient
Données de base
Le niveau de conscience : examen du patient inconscient et du patient confus
Cela peut résulter (figure 27.1) :
■ de lésions sus-tentorielles : soit lésions massives soit lésions entraînant une distorsion du tronc cérébral – engagement (voir plus bas) ;
■ de lésions sous-tentorielles : intéressant directement le tronc cérébral.
La prise en charge des patients dont la conscience est altérée comporte :
■ la réanimation (comportant une part d’examen pour savoir comment réanimer) ;
■ l’examen.
L’examen d’un patient inconscient doit :
■ décrire de façon reproductible le niveau de la conscience de telle sorte que le résultat puisse être comparé avec celui d’autres observateurs ;
■ identifier l’un des trois syndromes cités plus haut ;
■ s’efforcer d’identifier une cause, ce qui nécessite souvent des investigations complémentaires.
Les termes utilisés pour décrire les degrés d’altération de la conscience – somnolence, confusion, stupeur, coma – font partie du langage courant et sont utilisés avec une signification différente selon les observateurs. Il est donc préférable de décrire le niveau de conscience dans chaque cas particulier selon la terminologie décrite plus bas.
Il est très important d’enregistrer et de suivre le niveau de conscience et les signes physiques associés. Notez toujours vos constatations.
L’échelle du coma de Glasgow est une méthode rapide, simple, fiable de surveillance du niveau de conscience. Elle comprend trois mesures : ouverture des yeux, meilleure réponse motrice, meilleure réponse verbale.
Chez les patients dont la conscience est altérée, l’histoire peut être obtenue des amis, des parents, des voisins, des soignants, des ambulanciers.
Les vêtements (incontinence ?), les bijoux (bracelet ou collier d’alarme), des documents présents dans les affaires personnelles sont des témoins silencieux qui peuvent aider (figure 27.2).
Engagement (hernie)
Un engagement est ce qui survient lorsqu’une partie du cerveau fait une hernie à travers un orifice rigide :
1. engagement de l’uncus et du lobe temporalà travers l’orifice de la tente du cervelet qui sépare le cerveau du cervelet ;
2. engagement central : refoulement du cerveau à travers l’orifice de la tente du cervelet.
Il y a une progression caractéristique des signes dans les deux types d’engagement.
Les signes d’engagement se surimposent aux signes dus à la masse sus-tentorielle provoquant l’engagement et sont progressifs.
1. Engagement de l’uncus
Ce qui se produit
Une masse unilatérale pousse le lobe temporal ipsilatéral à travers l’orifice de la tente du cervelet, comprimant le III ipsilatéral, puis le mésencéphale controlatéral et éventuellement la totalité du tronc cérébral. Lorsque la circulation du liquide céphalorachidien (LCR) est interrompue, le processus est accéléré par une augmentation de la pression intracrânienne.
Signes physiques
Précocement :
■ dilatation de la pupille ipsilatérale et signes de la masse sus-tentorielle.
Plus tard :
■ hémiplégie ipsilatérale ;
■ progressivement, ptôsis et paralysie du III ;
■ respiration de Cheyne-Stokes.
Encore plus tard :
■ tétraparésie ;
■ dilatation bilatérale des pupilles, pupilles fixes aréactives ;
■ respiration erratique ;
■ décès ;
■ la progression est habituellement rapide.
2. Hernie centrale
Ce qui se produit
Une masse sus-tentorielle exerce une poussé axiale sur le diencéphale (thalamus et structures associées situées entre les hémisphères cérébraux et le mésencéphale) à travers l’orifice de la tente du cervelet. Il en résulte une compression d’abord du mésencéphale puis du pont et du bulbe.
Signes physiques
Précocement :
■ respiration erratique ;
■ pupilles petites réactives ;
■ augmentation du tonus des membres ;
■ signe de Babinski bilatéral.
Plus tard :
■ respiration de Cheyne-Stokes ;
■ rigidité de décortication.
Encore plus tard :
Ce qu’il faut faire
Réanimation
Utilisez le « Neurological ABC » :
| N. Nuque | Toujours penser qu’il peut y avoir un traumatisme cervical ; si cette possibilité existe, ne pas manipuler le cou |
| A. Voies aériennes (airway) | S’assurer de la perméabilité des voies aériennes ; les protéger au mieux en plaçant le patient en position de sécurité |
| B. Respiration (breathing) | S’assurer que la respiration est suffisante pour permettre une oxygénation suffisante (mesurer les gaz du sang si nécessaire) ; oxygène et respiration assistée si nécessaire |
| C. Circulation | Contrôlez l’état circulatoire ; prenez le pouls et la pression artérielle |
| D. Diabète | Contrôlez la glycémie : Dextrostix® ; si non disponibles administrez 50 ml de sérum glucosé à 50 % si le trouble de la conscience peut être dû à une hypoglycémie |
| D. Médicaments (drugs) | Pensez à une overdose opiacée ; donnez de la naloxone si indiqué |
| E. Épilepsie | Observez s’il existe des crises ou une morsure de la langue ; contrôler les crises |
| F. Fièvre | Cherchez s’il y a de la fièvre, une raideur de la nuque, le rash purpurique d’une méningite méningococcique |
| G. Glasgow Coma Scale | Notez le score sur 15 (tableau 27.1) ; notez les sous-scores (oculaire/verbal/moteur) et le total |
| H. Hernie | Y a-t-il des signes d’engagement (voir plus haut l’évaluation neurochirurgicale rapide) ? |
| I. Investigations | |
| N.B. Surveillez le pouls, la pression artérielle, la fréquence et formule respiratoire, la température, l’échelle du coma de Glasgow. | |
Examen
Il a pour but de :
■ trouver ou exclure des anomalies neurologiques focales ;
■ chercher un syndrome méningé ;
■ déterminer le niveau de conscience et l’état fonctionnel neurologique.
Posture et mouvement
Ce qu’il faut faire
Regardez le patient : au mieux du pied du lit.
■ Le patient est-il immobile ou bouge-t-il ?
S’il bouge :
■ les quatre membres bougent-ils également ?
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
