L’existence de schémas de responsabilité, culpabilité et infériorité chez le TOC est bien démontrée par des travaux de psychométrie et des recherches de laboratoire (Salkosvkis, 1999 ; Yao et coll., 1999 ; Arntz et coll., 2007 ; Dominic et coll., 2008 ; OCCWG, 1997). Un des aspects cliniques le plus frappants des patients ayant un TOC est la fusion pensée-action : croire que penser c’est agir ou que toute pensée se réalise. Ce qui fait que les TOC recherchent leurs mauvaises pensées, les traquent avec un zèle d’inquisiteur et cherchent à les contrôler par des rituels mentaux ou des comportements, de manière à se dégager d’un sentiment pénible de responsabilité (Cottraux, 1998). La TCC, soit sous forme d’exposition avec prévention de la réponse d’évitement, soit sous forme de thérapie cognitive plus directement centrée sur les schémas, modifie les schémas de responsabilité (Cottraux et coll., 2001).

La vulnérabilité sous-jacente au TOC serait représentée par un trait biologique : l’impulsivité. Celle-ci est perçue par le patient comme dangereuse et qui implique une intervention immédiate pour la mettre sous contrôle. L’interaction entre l’environnement social et l’impulsivité perçue entraîne le développement des schémas stables de responsabilité qui fonctionnent comme un système automatique de détection du danger.

Ces schémas une fois en place aboutissent à une vision particulière du monde : le patient pense qu’il est potentiellement dangereux pour les autres et émet différentes formes de comportements de neutralisation pour réduire sa « responsabilité ». Ainsi, la procrastination : le patient ne prend jamais de décision, de peur d’être responsable de conséquences fatales à autrui. Les rituels de lavage et de nettoyage visent à prévenir la contamination des autres. Les rituels de vérification sont mis en jeu pour arrêter à temps les catastrophes qui menacent autrui. La figure 2.2 représente le modèle dont je n’envisage ici que les aspects les plus importants.

Plusieurs auteurs avaient remarqué que le processus central dans les TOC pourrait être un déficit de l’inhibition (Flor-Henry, 1979 ; Hoehn-Saric et Barksdale, 1983 ; Enright et Beech, 1993 ; Swerdlow et coll., 1993 ; Hartston et Swerdlow, 1997 ; Cottraux et Gérard, 1998 ; Bannon et coll. 2002 ; Summerfeldt et coll., 2004). Cependant, un sous-groupe de TOC, les collectionneurs, présente, dans une seule étude, une impulsivité faible (Fullana et coll., 2004). Certains ont montré que les scores de patients obsessionnels étaient identiques, sur des échelles d’obsession et d’hostilité, à ceux obtenus par des patients ayant une personnalité délinquante et antisociale, en particulier Hoehn-Saric et Barksdale (1993) qui ont trouvé que l’échelle Pd de l’inventaire multiphasique de la personnalité du Minnesota (MMPI) qui mesure l’impulsivité et la déviation psychopathique est élevée chez les TOC : ce qui signifie qu’il se perçoive eux-mêmes comme impulsifs. Nous avons confirmé ces travaux en partant d’une étude contrôlée comparant la TCC, la fluvoxamine et leur combinaison dans les TOC (Cottraux et al., 1990 and Cottraux et al., 1993). Les patients, 44 personnes qui souffraient toutes d’un TOC, étaient répartis au hasard dans trois groupes.

Les trois groupes ont été évalués avant et après traitement, et un an après la fin des traitements. Il y avait un effet positif dans les trois groupes de traitement sur les rituels, avec un effet supérieur sur la dépression dans les deux groupes qui avait eu la fluvoxamine après six mois de traitement. Douze mois après l’arrêt des traitements, le taux de reprise d’antidépresseurs était significativement plus faible dans les deux groupes qui avaient reçu le véritable traitement comportemental (Cottraux et coll., 1993) On peut donc dire que le taux de rechute après l’arrêt de la fluvoxamine seule était plus élevé.

Avant la prise en charge, il n’existe aucune différence significative dans les profils psychologiques au MMPI entre les trois groupes. Le profil moyen retrouve de manière typique le profil de l’obsessionnel au MMPI avec des scores pathologiques aux échelles de dépression, de déviation psychopathique, de psychasthénie, et de schizophrénie. L’échelle de psychopathie (Pd) est élevée. Cette échelle reflète en général les conduites socialement déviantes, la délinquance et l’impulsivité. Les TOC se perçoivent donc, en moyenne, comme impulsifs et délinquants. Pourtant, aucun des patients qui ont été inclus dans cette étude ne présentait de comportements socialement déviants, bien au contraire. C’est donc le sentiment d’être dangereux ou impulsifs, plus que la réalité, qui a été mesuré ici. Les résultats au post-test sont représentés dans le schéma suivant (figure 2.3) qui montre que la seule différence au MMPI après la fin des traitements (post-test) est sur l’échelle de déviation psychopathique entre la TCC associée au placebo et la combinaison de fluvoxamine et de TCC. La fluvoxamine seule se situe entre les deux mais sans différence significative avec la TCC (Cottraux et Mollard, 1992). La figure suivante montre les courbes du MMPI avant et après traitement.