Matériel de base

Si le prélèvement pour des petites surfaces peut se faire au bistouri-lame, le plus souvent il est nécessaire d’utiliser un dermatome qui seul permet un prélèvement régulier et de peu d’épaisseur pour une meilleure prise sur le site receveur et une cicatrisation plus rapide sur le site donneur.

Le dermatome mécanique de Lagrot modifié par Dufourmentel est un rasoir-rabot, utilisé par les mains expertes des pionniers en va-et-vient sur une surface cutanée bien tendue. Le réglage d’épaisseur doit être précis à 0,2 mm, contrôlé par l’épaisseur de la lame de bistouri. Ce dermatome à lames interchangeables est le moins onéreux et le plus adapté à la chirurgie en site défavorisé (figure 2.1).

2.1 Rasoir-rabot de Lagrot.

Les dermatomes électriques génèrent eux-mêmes un mouvement de va-et-vient sur la lame. Ils sont d’utilisation plus facile et permettent des prélèvements fins et à bords réguliers. L’idéal est le dermatome sans fils à batterie rechargeable Dans tous les cas, les dermatomes électriques permettent un réglage de la largeur du prélèvement (figure 2.2).

2.2 Dermatomes électriques.

Les ampligreffes sont des systèmes de traitement des greffes par section en résille qui permettent, selon les cas, la multiplication de la surface sous forme de « filets » aux mailles plus ou moins larges. Les modèles d’Aesculap sont à plaques interchangeables permettant, selon la plaque, une extension de 1,5 à 9. Les modèles à expansion unique de Brennen donnent un seul type de découpe par modèle (figure 2.3).

2.3 Ampligreffe.

Techniques

Elles varient avec le choix de l’épaisseur du prélèvement (figure 2.4), dont dépend le capital épidermique restant : il est maximal dans les zones superficielles de l’épiderme, minimal au niveau des annexes épidermiques situées dans le derme (figure 2.5).

2.4 Épaisseurs de prélèvement.

1 : greffe dermo-épidermique mince (0,2 mm),2 : greffe de demiépaisseur, 3 : greffe de peau totale.

2.5 Îlots épidermiques selon épaisseur.

A. Épiderme : couches basale, spineuse et cornée.

B. Derme papillaire.

C. Derme réticulaire.

D. Hypoderme

1 : petits îlots épidermiques annexiels, 2 : gros îlots de basale épidermique, 3 : îlots de derme papillaire, 4 : épiderme, 5: derme papillaire, 6 : couche basale épidermique, 7 : glandes sudoripares et bulbes pileux, 8 : couche cornée.

Greffe dermo-épidermique mince

Prélèvement

Le dermatome et la peau sont lubrifiés (huile). Le dermatome est monté avec sa lame. La largeur et l’épaisseur de la découpe sont réglées avec précision et contrôlées (épaisseur d’une lame de bistouri). La peau est tendue. Le dermatome glisse en un seul mouvement sur la longueur préalablement définie (figure 2.6).

2.6 Greffe mince : prélèvement.

Les sites de prélèvement les plus utilisés sont les cuisses, les fesses et le cuir chevelu. L’hémostase des sites de prélèvement est assurée par l’application de compresses ou d’alginates de calcium (Algosteril®) imprégnées de sérum chaud adrénaliné.

Mise en place

La greffe pleine ou en filet est étalée à l’envers sur une feuille de tulle gras associée à son papier support pour donner une bonne rigidité. Le côté épidermique est posé contre le tulle, le côté dermique profond vers l’extérieur. On l’étale aux instruments et avec un geste de lissage de la pulpe du doigt. La greffe est ensuite transposée sur le site, étalée et fixée par des points ou des agrafes puis recouverte d’un pansement gras, de compresses, d’une couche de Dacron® (Rolta) et de bandes de contention (figure 2.7).

2.7 Greffe mince : en filet, au sortir de l’ampligreffe.

Autres greffes cutanées

Greffes ultraminces

Elles font 0,1 mm, prélevées au dermatome électrique réglé au minimum d’épaisseur et peau fortement tendue; elles ont pour but de réaliser un overgrafting, uniquement pour apporter un contingent de kératinocytes pigmentés afin de corriger une achromie (figure 2.8).

2.8 Greffe en filet : pose et agrafage.

Greffes de peau totale

Le prélèvement se fait au bistouri lame selon une surface préalablement dessinée grâce à un « patron » découpé sur la perte de substance à recouvrir. La greffe étendue sur la pulpe de l’index est soigneusement débarrassée de la graisse souscutanée au ciseau courbe (figure 2.9).

2.9 Greffe de peau totale : prélèvement et dégraissage aux ciseaux.

La greffe est ensuite apposée sur la zone receveuse et suturée à points séparés, fins, maintenue par un pansement humide ou gras, légèrement compressif, plutôt qu’avec le classique « bourdonnet » (figure 2.10).

2.10 Greffe de peau totale : pose.

Les zones de prélèvement classiques sont les zones palpébrales supérieures, rétro-auriculaires dont la couleur et l’épaisseur se rapprochent le plus de celle du reste du visage. Pour les surfaces plus importantes, on choisit des régions sus-claviculaires, pli du coude et pli inguinal. Dans certains cas, on peut utiliser une banque de peau expansée, le plus souvent dans les régions inguinales ou sous-claviculaires.

Greffes composées

Les prélèvements les plus utilisés sont de deux types : chondro- cutanés ou chondro-muqueux.

Le prélèvement chondro-cutané est choisi de la forme désirée selon un « patron » sur le pavillon de l’oreille, le plus souvent au niveau de la racine de l’anthélix. L’anesthésie, si elle est locale, ne doit pas comporter d’adrénaline, le greffon prélevé doit subir une expression douce et être suturé avec précision sur le site receveur à points séparés comme une pièce de marqueterie (figure 2.11).

2.11 Greffe composée : prélèvement et pose.

Les indications sont les reconstructions partielles des pertes de substance du bord narinaire (figure 2.12).

2.12 Greffe composée : cas clinique.

Le prélèvement chondro-muqueux se fait au niveau nasal et aux dépens soit du cartilage alaire s’il est volumineux, soit plus souvent de la cloison moins bien galbée.

Les indications sont les reconstructions tarso-conjonctivales de la paupière inférieure complétées par un lambeau cutané.

Les autres greffes composées sont :

– cuir chevelu : navettes, puntches (4 mm : douze bulbes pileux), minigreffes (six bulbes pileux), microgreffes (trois bulbes pileux);

– mamelon (greffe partielle « sertie »).

Petits lambeaux locaux « au hasard »

Les lambeaux « au hasard » sont conçus à partir de critères simples et empiriques relevant plus de la géométrie que de l’anatomie : leur proximité à la perte de substance et un ratio de viabilité strict entre leur longueur et leur largeur, fruit de la seule observation. Un rapport de 1/3 à la face et de 1/2 dans les autres localisations est retenu pour que ces lambeaux cutanés « au hasard » survivent par leurs seuls plexus vasculaires dermiques.

Les indications sont la réparation de pertes de substance cutanée ou de brides cicatricielles par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fascio-cutané à pédicule vasculo-nerveux non individualisé ou non individualisable : c’est le lambeau dit « au hasard ».

La technique est l’autoplastie, ou lambeaux locaux « au hasard ».

Plastie en Z (figures 2.13 et 2.14)

L’indication est la correction d’une bride cicatricielle courte, d’un décalage ou d’une mauvaise orientation cicatricielle.

2.13 Plastie en Z.

2.14 Plastie en Z pour réalignement du bord rouge de la lèvre.

La technique est une des plus anciennement décrites : le dessin préalable est soigneusement tracé. Classiquement, la première incision se fait le long de l’axe de la bride et les deux autres incisions latérales d’égale longueur aux deux extrémités selon un angle d’environ 60° par rapport à l’incision médiane. Le décollement se fait dans le plan sous-cutané et les deux lambeaux triangulaires latéraux peuvent être transposés l’un par rapport à l’autre, avec allongement de la ligne médiane et suppression de la bride rétractile.

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