Cette démarche peut être illustrée par la revalidation dans notre centre d’une patiente souffrant d’une maladie d’Alzheimer probable selon les critères de Mc Khann et al. [11]. La patiente souffrait entre autres choses de difficultés de lecture des nombres arabes. Ces difficultés ont été analysées par Noël et Seron [12]. Une analyse des erreurs commises par la patiente a montré qu’elles survenaient le plus souvent pour les nombres composés de trois chiffres. De plus, les erreurs observées étaient de type syntaxique, c’est-à-dire des erreurs qui modifient la grandeur du nombre (par exemple, 374 est lu 3704, les chiffres 3, 7 et 4 sont lus correctement, leur identification lexicale étant correcte) ². Par ailleurs, les erreurs produites pour la lecture des nombres à trois chiffres présentaient une structure régulière : la patiente lisait chaque chiffre comme une unité et elle faisait suivre la première unité de MILLE, la deuxième de CENT et elle lisait la troisième sans ajout. De telle façon que le nombre 236 était lu 2 + MILLE, 3 + CENT et 6 donc « deux mille trois cent six ». Dans la suite de l’analyse, les auteurs ont montré que les erreurs provenaient d’une mauvaise lecture des nombres arabes (236) et non d’une mauvaise production verbale des numéraux verbaux (deux cent trente-six). Un programme spécifique de rééducation a permis à la patiente de dépasser son déficit et de lire à nouveau correctement les nombres à trois chiffres. Cela lui a permis de reprendre ses courses et de ne plus hésiter sur la valeur des produits qu’elle achetait. Le programme de rééducation mis au point est précis et pointu puisqu’il vise un composant très spécifique dans une architecture cognitive (la comprehension syntaxique des numéraux arabes) mais il est mis au service d’une activité quotidienne pour aider la patiente lorsqu’elle fait des achats. Un produit étiqueté « 236 » était lu « 2306 » et donc estimé plus cher qu’un produit étiqueté à quatre chiffres (par exemple, « 1306 » qui était lu correctement). Le programme mis au point par les auteurs visait à améliorer la syntaxe, l’agencement des différents éléments qui eux étaient bien identifiés au niveau lexical.

Néanmoins, comprendre le trouble sous l’angle d’une analyse cognitive ne signifie pas pour autant être en mesure de comprendre son impact dans le quotidien ni quel fardeau il peut représenter pour le patient et ses proches (conjoint, enfants…). Même si une étude récente [13] montre qu’isoler les processus contrôlés des processus automatiques dans une tâche mnésique est une mesure plus écologique que les mesures réalisées par des tâches traditionnelles (par exemple : rappel de listes de mots), il reste qu’une analyse fonctionnelle des difficultés doit également être envisagée. Pour ce qui est des difficultés mnésiques, différents outils fonctionnels ont été élaborés [14]. Des questionnaires d’auto-évaluation et d’hétéro-évaluation peuvent être proposés, comme par exemple, le Questionnaire d’Auto-évaluation de la Mémoire (QAM) [15]. Cet outil permet de recenser les difficultés rencontrées dans la vie quotidienne et ce, par grands domaines d’activités (lectures, conversation, rétention des faits autobiographiques…). Le QAM permet également d’avoir une idée de l’anosognosie du patient, en confrontant ses réponses à celles d’un proche. Un autre outil fonctionnel qui peut être utilisé est d’inviter le patient à noter dans un agenda ses oublis pendant une semaine. L’avantage de l’agenda par rapport au questionnaire est la notation on-line de l’oubli et le fait qu’il fait moins appel à la remémoration alors que lors de la complétion du questionnaire, le patient peut avoir « oublié qu’il a oublié ». Dans l’agenda, le patient est également invité à noter le contexte externe (bruit dans la pièce…) ou interne (stress, fatigue, médication…) de l’apparition de l’oubli. Il lui est également demandé de noter ce qui lui a fait prendre conscience de l’oubli : lui a-t-on fait remarquer ? En a-t-il pris conscience lui-même spontanément ou est-ce la conséquence de l’oubli qui a en été le révélateur (exemple : au moment de se brosser les dents, il a remarqué qu’il avait oublié d’acheter du dentifrice). L’utilisation de ce type d’outil nécessite cependant de nombreuses ressources cognitives : de la mémoire pour penser à noter dans l’agenda et pour ne pas oublier de l’emporter avec soi, des mécanismes attentionnels et de mémoire prospective pour penser utiliser l’agenda lors d’un épisode d’oubli, de la métacognition pour identifier ces épisodes et pour analyser les éléments du contexte, etc. Cet outil ne peut donc être proposé que dans les stades précoces de la maladie. Aux stades modérés de la maladie, il est préférable d’utiliser une check-list détaillée où le patient et/ou un proche coche(nt) sur une liste les oublis rencontrés dans la vie quotidienne. L’analyse fonctionnelle la plus pertinente reste cependant la mise en situation du patient. Skurla et al. [16] proposent une évaluation de ce type où le patient doit réaliser quatre tâches de la vie quotidienne (s’habiller, faire une tasse de café, téléphoner et effectuer un achat). Chaque tâche est subdivisée en sous tâches. Des consignes verbales et différents indices sont structurés de manière à obtenir un score à la fin du test. Dans la pratique courante, il est sans doute préférable de proposer au patient la simulation de situations qui lui posent problème plutôt que proposer les situations d’évaluation proposées par Skurla qui peuvent ne pas être représentatives des difficultés rencontrées par le patient. Néanmoins, cet outil se rapporte à des situations fréquentes et il pourrait être utilisé comme ligne de base pré et post-thérapeutique pour observer une éventuelle généralisation des acquis après thérapie.

L’efficacité de différents types d’intervention cognitive n’est plus à démontrer [17, 18]. Ces interventions consistent à utiliser des stratégies adaptées à chaque patient qui pourra ainsi apprendre ou réapprendre des activités qui ont un sens pour lui (lecture de textes en fonction de ses intérêts, retenir des noms ou prénoms de proches, apprendre à utiliser un téléphone portable, apprendre à utiliser un agenda…). Si aider le patient à retrouver une relative autonomie peut être un objectif légitime de la revalidation, il est important d’être attentif à ses désirs. En effet, aider le patient en répondant à une demande précise, en lui permettant par exemple de reprendre une activité « plaisir » telle le tricot [19], contribue à améliorer sa qualité de vie.

Au sein de l’orientation cognitive, les stratégies d’intervention peuvent être regroupées en trois grands types [17]: les stratégies de facilitation, les techniques d’apprentissage ou de réapprentissage et l’utilisation d’aides externes ou l’aménagement de l’environnement.