16. La prescription médicale et son application par l’infirmière
Qui peut prescrire un médicament ?
La prescription médicamenteuse peut être rédigée uniquement par un médecin ou certains professionnels de santé (chirurgiens-dentistes, sages-femmes), dans les limites nécessaires à leur exercice professionnel ; elle engage sa responsabilité et ne peut être déléguée (en dehors des internes en médecine).
Les règles de rédaction d’une prescription
La rédaction d’une ordonnance résulte de dispositions générales d’ordre déontologique, de dispositions relatives à la prise en charge par les organismes d’assurance-maladie, et de textes particuliers applicables à certaines catégories de médicaments.
Dispositions d’ordredéontologique
Le code de déontologie médicale (art. R. 4127–1 et suivants du CSP) fixe les grands principes applicables en matière de prescription médicale.
Trois principes fondamentaux ressortent de ces dispositions :
– la liberté de la prescription : le médecin est libre de ses prescriptions dans les limites fixées par la loi. Ses prescriptions doivent être celles qu’il estime les plus appropriées, compte tenu des circonstances et de l’intérêt du malade ;
– la qualité de la prescription : la prescription doit être fondée sur les données acquises de la science (art. R. 4127–32 du CSP). Elle doit être rédigée avec clarté. Le médecin doit veiller à sa compréhension par le patient ou son entourage. Il doit rechercher sa bonne exécution ;
Informations obligatoires
Les différents critères proposés tableau 16.1 sont également retrouvés en cas de prescription informatisée.
| ADELI : Automatisation des listes ; RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé. | |
| Informations à retrouver impérativement sur le support de prescription | • Identité du service et de l’unité de soins • Identification du patient soit par étiquette d’identification du patient et du séjour ou de manière informatisée, soit manuellement en inscrivant le nom, le prénom, la date de naissance, le poids • Identification du prescripteur par le nom, initiale du prénom, numéro ADELI ou RPPS, signature • Date de prescription |
| Identification des médicaments | • Nom de la DCI et/ou spécialité en toutes lettres • Forme galénique • Dosage unitaire • Dose par prise (elle peut être exprimée en nombre d’unités galéniques ; exemple : 2 comprimés × 3/j ; attention concernant les dosages pédiatriques, la dose doit être exprimée en mg/kg par prise) • Fréquence des prises • Horaire d’administration ou répartition des prises • Voie d’administration |
| Suivant le contexte (enfants, personnes âgées, chimiothérapies, etc.) | • Poids, taille, surface corporelle, clairance • Diagnostic principal • Durée prévisionnelle du traitement • Moment de la prise des médicaments par rapport aux repas • Dilution des produits injectables (précision des diluants : NaCl 0,9 %, glucose 5 %, etc.) • Débit des seringues électriques, pompes et perfusions |
Toute modification ou arrêt de traitement est une nouvelle prescription qui doit être rédigée selon les modalités citées précédemment.
Prescription endénominationcommune internationale
Le médecin peut libeller sa prescription en dénomination commune internationale, que la spécialité figure ou non dans un groupe générique. La prescription en DCI doit comporter au minimum les informations suivantes :
– le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune ;
– le dosage en principe actif ;
– la voie d’administration et la forme pharmaceutique.
– Si le médicament comporte plusieurs principes actifs, la prescription doit indiquer la DCI et le dosage de chacun.
Modalités de prescription spécifiques
Prespriatians oralesoapar télépione
Prescriptions «enapplicationd’un protocole écrit»
Selon l’art. 7 du décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, modifié par décret 2005-840 2005-07-20 art. 11 4° JORF 26 juillet 2005, l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer certains actes (liste détaillée dans le décret cité), soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.
Les infirmières sont habilitées :
– (art. 8) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques (« antidouleur »), dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ;
– (art. 9) à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment, des injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection. Les infirmières sont de même habilitées à réaliser l’ablation de cathéters centraux et intrathécaux ;
– (art. 14) en l’absence d’un médecin, et après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient ;
– en cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, de décider des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. L’infirmière prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.
Prescriptions dans le cadre des affections de longue durée (ordonnance bizone)
Les affections de longue durée (ALD) nécessitent un traitement prolongé et le recours à une thérapeutique particulièrement coûteuse. Une liste de 30 affections est fixée par décret (art. L. 322-3, 3° du CSS).
La prescription doit être réalisée sur une ordonnance particulière (dite ordonnance bizone, figure 16.1), dont le modèle est établi par la CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance-maladie des travailleurs salariés ; art. R. 161-46 du CSS et arrêté du 23 décembre 1993). L’ordonnance distingue les prescriptions en rapport avec l’affection de longue durée qui justifie l’exonération du ticket modérateur (partie haute de l’ordonnance) et les prescriptions sans rapport avec cette affection.
 |
| Fig. 16.1 |
Prescriptions des médicaments d’exception
Les médicaments d’exception sont des médicaments particulièrement innovants et coûteux.
Ils doivent être prescrits sur une ordonnance d’un modèle particulier qui comporte quatre volets : un pour le patient, deux destinés aux caisses, et un pour le pharmacien.
Médicaments àpttccriptten rertreinte
Certains médicaments dits « à prescription restreinte » nécessitent la prise en compte du statut du prescripteur. L’objectif est de faciliter l’accès des patients aux médicaments et de permettre une meilleure adéquation entre les caractéristiques des médicaments et la nécessité de recourir ou non aux services hospitaliers pour les utiliser.
Gestion de l’albumine
Un patient a eu une ponction d’ascite évacuatrice : 12 litres d’ascite furent évacués. Le médecin prescrit l’administration de 3 flacons d’albumine 20 % 100mL.
Quelles sont les modalités de prescription pour obtenir l’albumine ? Quelles sont les conditions de conservation de l’albumine ? Quelle traçabilité doit être faite ? Doit-on conserver des documents dans le dossier et à la pharmacie ? En imaginant que le médecin a prescrit un flacon de trop, que doit-on faire du flacon restant ? Le garder pour une ponction d’ascite potentielle pour un autre patient ou bien le rendre à la pharmacie accompagné d’une traçabilité ?
Les modalités de prescription de l’albumine sont celles de tout médicament dérivé du sang.
La prescription et toute la traçabilité du médicament se fait sur un feuillet tripliqué (feuillets bleu : l’original + 2 feuillets : vert et blanc).
Chronologiquement :
1. Le médecin prescrit l’albumine.
Dans la partie haute du feuillet bleu (original partie « Prescription »), il indique :
– son nom,
– les coordonnées du patient (nom, prénom, n°, date de naissance), ou colle une étiquette-patient,
– le nom de la spécialité d’albumine (Vialebex 200mg/mL),
– la posologie,
– la durée du traitement.
Les feuillets sont envoyés à la pharmacie.
2. À la pharmacie :
Le préparateur, l’interne ou le pharmacien valide la prescription, indique dans la partie médiane de la feuille bleue « délivrance » : le nom du prescripteur, du service, du médicament, la date, la quantité, le n° d’ordonnancier, le n° de lot du médicament (coller étiquette) délivré et le nom de la personne qui délivre. Même si la prescription est faite sur plusieurs jours, la délivrance par la pharmacie ne comprend que la quantité nécessaire pour 24h de traitement.
La pharmacie garde le feuillet blanc.
Dans la pharmacie, les albumines sont conservées à température ambiante.
3. Retour dans le service :
Les feuillets bleu et vert accompagnent les unités d’albumine délivrées.
Au moment de l’administration, l’infirmière remplit la dernière partie, basse du feuillet bleu, réservée à l’administration, une fois celle-ci faite. Elle y colle l’étiquette détachable du ou des flacon(s), renseigne son nom, sa fonction, la date et l’heure d’administration.
Elle conserve le feuillet vert et le range dans le dossier transfusionnel du patient.
Enfin, elle renvoie le feuillet bleu à la pharmacie. À réception, celui-ci est attaché au feuillet blanc et conservé dans le dossier de délivrance des albumines.
Ces documents de traçabilité doivent être conservés 20 ans. Ainsi, au cours de cette période, il sera possible de retrouver : quel médicament dérivé du sang, quel lot, quelle quantité, quel jour ont été délivrés, puis quel jour, à quelle heure, par quelle infirmière, et à quel patient, ont été administrés les médicaments.
Dans la situation où les flacons prévus pour un patient n’ont pas été utilisés, ils sont immédiatement retournés à la pharmacie.
Dans la partie « Administration » du feuillet bleu, l’infirmière indique le nombre d’unités retournées et la date du retour.
C9
Organiser et coordonner les interventions soignantes
Sur les prescriptions restreintes (dites aussi prescriptions « séniorisées »)
Quels sont les médicaments soumis à une prescription restreinte ? Les grandes classes de médicaments concernés ?
Les médecins séniors sont les médecins diplômés et statutaires au sein d’un service hospitalier.
Les médicaments de prescription restreintes, c’est-à-dire soit réservés à l’usage hospitalier, ou de prescription (+/ – initiale) hospitalière, ou réservés à certains médecins spécialistes (exemples : antiviraux et spécialiste de l’hépatite C, chimiothérapies et cancérologue, facteurs anti-hémophiliques et hématologue spécialiste des pathologies de l’hémostase) sont habituellement prescrits par un médecin sénior.
Mais pour certains, cette qualification ne suffit pas. Certains médicaments très spécialisés ne peuvent être prescrits que par une liste de praticiens habilités, et dont la liste est à la pharmacie de l’hôpital.
Par ailleurs, en pratique, au sein de chaque service, le chef de service renouvelle régulièrement la liste des médecins et internes de son service à qui il donne le droit de prescrire sous sa responsabilité, des médicaments normalement réservés à la prescription séniorisée.
Cette liste permet notamment à un interne de prescrire des médicaments dérivés du sang ou des stupéfiants (sous la responsabilité du chef de service).
Lors de la lecture d’une ordonnance d’un médicament soumis à prescription restreinte, le pharmacien s’assure, selon les règles de la présente section, de l’habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l’ordonnance, des mentions obligatoires.
Les grandes classes de médicaments concernées sont les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang, les facteurs de l’hémostase, les anticorps, les anticancéreux, les antiviraux, certains antibiotiques.
C9
Organiser et coordonner les interventions soignantes
On distingue cinq catégories de médicaments à prescription restreinte (tableau 16.2).
| Médicament réservé à l’usage hospitalier (RH) | Uniquement prescrits par un médecin exerçant dans un établissement de santé. |
|---|---|
| Médicament à prescription hospitalière (PH) | Uniquement prescrits par un médecin exerçant dans un établissement de santé, le cas échéant par un médecin spécialiste. |
| Médicament à prescription initiale hospitalière (PIH) | Uniquement prescrits par un médecin exerçant dans un établissement de santé, le cas échéant par un médecin spécialiste, puis renouvellement possible de la prescription par un médecin généraliste dans une période de 6 mois à 1 an en fonction des médicaments. Une prescription initiale hospitalière devra être renouvelée par un médecin exerçant dans un établissement de santé au minimum 1 fois/an. |
| Médicament à prescription réservée à des médecins spécialistes (PRS) | |
| Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement | La prescription est subordonnée à la réalisation d’examens périodiques. |
Les médicaments classés stupéfiants, vus dans un précédent chapitre, doivent être prescrits sur une ordonnance dite « sécurisée ».
Administration des médicaments par l’infirmière
Réglementatian
À l’hôpital, l’administration des médicaments est réglementée par l’arrêté du 31 mars 1999 (art. 8) qui précise qu’avant toute administration des médicaments au malade, l’infirmière doit vérifier l’identité du patient et les médicaments, au regard de la prescription médicale.
Pour chaque médicament, elle doit enregistrer la dose administrée et l’heure d’administration sur un document conservé dans le dossier médical. Ce document peut être communiqué à tout moment au pharmacien sur sa demande.
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