7. Justification D’une Imagerie Sophistiquée dans une Hanche à Clichés Radiographiques Normaux
G. Morvan*
M. Lequesne**
D. Godefroy***
Un bilan radiographique normal inclut à nos yeux au minimum un cliché de bassin de face de bonne qualité, en taille réelle, avec une définition aussi bonne qu’un cliché argentique classique si le cliché est numérisé, complété par un profil de hanche adapté à la pathologie envisagée [1]. En cas de doute, un cliché localisé de chaque hanche, en décubitus, sous compression, augmente la définition, donc la sensibilité. Sont donc exclus les faux négatifs liés à une mauvaise technique ou à une lecture insuffisante, mais ce travail inclut le cas fréquent de clichés subnormaux, porteurs d’une anomalie suffisamment discrète pour raisonnablement être susceptible de passer inaperçue.
D’assez nombreuses coxopathies ou ostéopathies à expression articulaire (tableau 1) notamment à leur stade initial, n’entraînent pas de modifications importantes des clichés simples. Bien qu’elles constituent en pratique l’étiologie la plus fréquente des coxopathies à radiographies normales, nous exclurons par principe les coxarthroses débutantes.
| Fréquentes | Rares |
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– Coxarthrose débutante (exclue de ce travail) – Ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale – Algoneurodystrophie – Fractures de fatigue du col, de la tête du cotyle ou du cadre obturateur – Bursites, tendinites, aponévrosites paratrochantériennes | – Coxites infectieuses, ou coxites infl ammatoires au début – Chondromatose synoviale – Rétraction capsulaire primitive – Tumeurs bénignes ou malignes – Fissure du bourrelet réellement responsable de la douleur |
OSTÉONÉCROSE ASEPTIQUE
Au stade 1 de la classification de Ficat [2], les clichés simples sont, par définition, normaux. Au stade 2, on peut constater des anomalies de transparence de la tête, au stade 3 un enfoncement de cette dernière (tournant évolutif de la maladie) et au stade 4 une coxarthrose. En fait, la normalité radiologique absolue est rare et il existe le plus souvent, passant fréquemment inaperçues, une ou plusieurs plages denses dans la partie supérieure de la tête fémorale.
Un cliché de face, patient en décubitus, avec rayon ascendant de 20° (ou mieux patient en décubitus, cuisse fléchie à 20°, rayon vertical) et/ou un profil de Cochin [1] (figure 1) sensibilisent la radiographie en rendant le rayon incident tangent au quadrant supéro-antéro-médial de la tête, zone d’élection des nécroses. Un cliché de hanche en abduction, rotation externe et traction peut démasquer un vide souscortical (signe de la coquille d’œuf), pathognomonique de la nécrose (figure 2).
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| Figure 1 Ostéonécrose aseptique typique de la tête du fémur gauche ; la texture du spongieux de la tête est un peu inhomogène. Séquestre (astérisque) de signal mixte sur la coupe IRM sagittale T1, en hyposignal en T2, complètement cerné par un liseré hypo-intense. |
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| Figure 2 Cliché en profil urétral susceptible de démasquer une coquille d’œuf pathognomonique. |
En cas de réelle normalité des clichés simples ou d’aspect trop peu modifié de la tête pour être retenu, l’IRM est de loin l’examen le plus performant dans cette pathologie [3, 4]. La scintigraphie est nettement moins spécifique et moins sensible (dans le stade 1 de Ficat à radiographie normale, la scintigraphie ne serait positive que dans 30 à 50 % des cas [5]). La tomodensitométrie (TDM), un peu plus sensible que la radiographie simple, ne présente, à ce stade initial, aucun intérêt.
L’IRM objective typiquement (90 % des cas) (figure 1) une image de liseré en hyposignal qui s’étend d’une corticale à l’autre, à la fois sur les coupes frontales et sur les coupes sagittales, délimitant un séquestre parfois accompagné d’un œdème médullaire de la tête, voire du col, rendant moins visible la zone de nécrose. Un signal graisseux du séquestre serait de meilleur pronostic qu’un hyposignal en T1 [3, 6]. Dans 10 % des cas, l’aspect est moins typique : absence de liseré, présence d’un tissu nécrotique sous-chondral hypo-intense en T1, hypo-intense en T2, le demeurant après injection IV de produit de contraste, de plus de 6 mm d’épaisseur (figure 3).
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| Figure 3 Ostéonécrose atypique : zone hypo-intense sous-chondrale en T1 et en T2, qui le demeure après injection de produit de contraste, ce qui confirme son caractère avasculaire. |
Les ostéonécroses aseptiques de la tête du fémur à radiographies normales, décelées en IRM, sont le plus souvent une découverte fortuite sur hanche indolore, en particulier au niveau de la hanche controlatérale d’une nécrose patente [7].
Le pronostic dépend de l’étendue de la nécrose que l’on peut mesurer par différentes méthodes.
ALGONEURODYSTROPHIE
Au stade initial de cette affection dont l’étiologie demeure controversée, la radiographie est normale. Les signes caractéristiques de l’algoneurodystrophie, un aspect estompé des contours de la tête fémorale (tête fantôme) et une hypertransparence du spongieux, sans pincement de l’interligne, apparaissent progressivement, au cours du deuxième mois de la maladie, alors que l’impotence douloureuse est maximale dès la fin du premier mois (figure 4). Cette discordance radioclinique est assez évocatrice. Certaines formes d’algoneurodystrophie partielles restent limitées à une partie de la tête, voire n’ont jamais de traduction radiographique, alors que l’histoire clinique et l’IRM sont probantes (figure 5).
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| Figure 4 Algodystrophie de la hanche gauche : la tête fémorale gauche est un peu déminéralisée. En IRM, elle apparaît, ainsi que le col, en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2 (flèches). Il existe un épanchement intra-articulaire. |
La scintigraphie est en règle d’emblée positive et montre une hyperfixation de la tête fémorale.
L’IRM, plus spécifique, montre très précocement un aspect hypo-intense en T1 et hyperintense en T2 de tout ou partie de la tête, hétérogène et mal limité, débordant plus ou moins loin sur le col, voire sur la région intertrochantérienne, accompagné quasi constamment d’un épanchement intra-articulaire plus ou moins important (figure 4).
Dans plus de la moitié des cas, on observe au sein du spongieux en hypersignal de la tête fémorale des lignes brisées en hyposignal, sous-chondrales ou intraspongieuses [6, 8] qui, à l’inverse du liseré entourant les zones de nécrose, n’atteignent pas la corticale à la fois dans les plans frontal et sagittal. Il pourrait s’agir de fractures – impactions spongieuses, cause ou conséquence de l’algodyneurostrophie (figure 5). Le diagnostic différentiel entre algoneurodystrophie et ostéonécrose a minima peut se poser dans ces formes. En cas de doute, la meilleure façon de faire la différence entre ces deux entités est encore de réaliser au bout de 3 semaines ou un mois une autre IRM : en cas d’algoneurodystrophie, on observe une modification des images, tandis qu’en cas de nécrose, celles-ci restent inchangées [3].
