9. Item 92 – Infection ostéoarticulaire. Discospondylite
ECN
◗ Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Cofer
◗ Savoir diagnostiquer précocement une discospondylite ou une arthrite septique et une ostéomyélite (ou ostéite) septique sur des arguments cliniques, biologiques et d’imagerie.
◗ Savoir mener une enquête afin de préciser le germe en cause dans le cas d’une infection osseuse ou articulaire ou spondylodiscite.
◗ Savoir proposer une stratégie d’examen complémentaire pour identifier une dissémination septique d’une infection ostéoarticulaire.
◗ Connaître les caractéristiques des infections à germes particuliers : mycobactérie, brucellose, champignons.
◗ Connaître les principes généraux des traitements des infections ostéoarticulaires : modalités de l’antibiothérapie, traitements locaux, traitements non médicamenteux, et savoir planifier le suivi d’un patient.
I. Spondylodiscites infectieuses à pyogènes
A. Définition
Une spondylodiscite Spondylodiscite est l’infection d’un Disque intervertébraldisque intervertébral et des corps vertébraux adjacents.
La spondylodiscite infectieuse est une urgence diagnostique
. Tout doit être mis en œuvre pour isoler le germe afin de guider le choix de l’antibiothérapie.
. Tout doit être mis en œuvre pour isoler le germe afin de guider le choix de l’antibiothérapie.B. Épidémiologie, physiopathologie
Les spondylodiscites infectieuses à pyogènes représentent environ 30 % des infections ostéoarticulaires.
1. Mode de contamination
Comme pour les infections articulaires, deux voies d’inoculation sont possibles :
• voie hématogène : c’est le mode de contamination le plus fréquent, à partir d’un foyer infectieux à distance, à la faveur d’un épisode septicémique ou bactériémique ;
• inoculation directe : elle fait suite à un geste chirurgical sur le rachis (chirurgie discale), à une ponction discale.
2. Germe responsable
Les Staphylocoquestaphylocoques sont les germes le plus souvent à l’origine des spondylodiscites bactériennes (plus de 50 % des cas). Staphylococcus aureus est habituellement responsable en cas de contamination par voie hématogène. Staphylococcus epidermidis est plus volontiers en cause en cas d’inoculation directe.
Les bacilles Gram négatif représentent environ 15 % des cas de spondylodiscite : Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, salmonelles mineures.
Les streptocoques sont responsables d’environ 10 % des spondylodiscites bactériennes, souvent associées à une endocardite.
Candida albicansCandida albicans est fréquemment responsable de spondylodiscites chez l’héroïnomane.
La Brucellosebrucellose doit être évoquée après un séjour en région d’endémie, sur la notion de profession exposée (agriculteurs, éleveurs, vétérinaires, etc.), en présence d’un sérodiagnostic de Wright positif.
3. Terrain
Les spondylodiscites peuvent s’observer à tout âge, mais elles surviennent surtout dans les cinquième et sixième décennies, plus fréquemment chez l’homme.
Des facteurs favorisants communs à toutes les infections ostéoarticulaires sont retrouvés dans près de la moitié des cas :
• facteurs locaux : injection articulaire de corticoïdes, articulation siège d’arthrite inflammatoire ou de prothèse, etc. ;
• facteurs généraux entraînant une immunodépression : alcoolisme, diabète, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, polyarthrite rhumatoïde et rhumatisme inflammatoire, infection par le VIH, thérapeutique immunosuppressive, etc.
4. Localisation
Il s’agit :
• du rachis lombaire ou lombosacré dans plus de 70 % des cas ;
• du rachis thoracique dans 20 % des cas ;
• du rachis cervical dans moins de 10 % des cas.
C. Quand faut-il évoquer le diagnostic ?
1. Arguments cliniques
a. Douleurs vertébrales
Il s’agit de rachialgies segmentaires, de début souvent brutal. La douleur est permanente, mal calmée par le repos. Elle peut s’associer à une douleur radiculaire, variable selon la topographie : sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, etc. À l’examen, la percussion des épineuses des vertèbres concernées exacerbe les douleurs.
b. Raideur vertébrale
Il s’agit d’une raideur habituellement majeure, globale, se traduisant par une contracture invincible des muscles paravertébraux 
.
.c. Signes généraux
Une fièvre élevée, des frissons sont fréquemment notés au début de l’histoire clinique, souvent avant la survenue des rachialgies.
2. Arguments biologiques
L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est inconstante.
Un syndrome inflammatoire intense mais non spécifique est presque constant.
3. Arguments d’imagerie
a. Radiographies
Compte tenu d’un décalage radioclinique de 3 à 4 semaines, les radiographies sont normales au début
. Les premiers signes de spondylodiscite apparaissent sous la forme d’un Pincement du disquepincement du disque, de l’aspect flou d’un angle vertébral. Puis des érosions des plateaux vertébraux se développent en miroir, de part et d’autre d’un disque vertébral, dont le pincement s’accentue.
. Les premiers signes de spondylodiscite apparaissent sous la forme d’un Pincement du disquepincement du disque, de l’aspect flou d’un angle vertébral. Puis des érosions des plateaux vertébraux se développent en miroir, de part et d’autre d’un disque vertébral, dont le pincement s’accentue.b. Scintigraphie au technétium
Scintigraphie au technétiumElle montre précocement une hyperfixation de deux plateaux vertébraux adjacents.
c. Scanner
TomodensitométrieLorsque les radiographies sont normales, le scanner centré sur l’étage rachidien douloureux ou sur le foyer fixant en scintigraphie permet de montrer précocement une érosion d’un angle vertébral, voire un abcès périvertébral ou épidural. De plus, il permet de guider la ponction-biopsie.
d. IRM
IRMC’est l’examen le plus pertinent pour le diagnostic de spondylodiscite
(figure 9.1). L’IRM permet un diagnostic très précoce ; elle a une grande valeur localisatrice car elle permet d’examiner sur une même coupe l’ensemble d’un segment rachidien. Les signes IRM sont très caractéristiques : signal inflammatoire du disque et des deux plateaux vertébraux adjacents, abcès périvertébraux.
(figure 9.1). L’IRM permet un diagnostic très précoce ; elle a une grande valeur localisatrice car elle permet d’examiner sur une même coupe l’ensemble d’un segment rachidien. Les signes IRM sont très caractéristiques : signal inflammatoire du disque et des deux plateaux vertébraux adjacents, abcès périvertébraux.
e. Cas particulier des spondylodiscites iatrogènes
Le tableau clinique est habituellement plus torpide : les douleurs sont modérées, leur installation est progressive, la raideur est variable, la fièvre souvent absente.
L’inflammation biologique est moins marquée.
Les images radiologiques sont parfois longues à apparaître et se développent plus lentement. Les images IRM sont difficiles à interpréter en période postopératoire.
D. Comment faire le diagnostic ?
L’identification du germe est essentielle pour confirmer le diagnostic et guider le traitement.
Cette identification repose sur différents éléments.
1. Des arguments indirects
Ce sont :
• les Hémocultureshémocultures, à faire systématiquement et à répéter lors de pics fébriles supérieurs à 38 °C, de frissons, et immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale (qui provoque fréquemment une bactériémie) ;
• l’ECBU ;
• le prélèvement d’une porte d’entrée potentielle, en particulier cutanée ;
• le Sérodiagnostics de Wrightsérodiagnostic de la brucellose.
2. Un argument direct
La ponction-biopsie discovertébrale permet d’isoler le germe dans 70 à 80 % des cas 
. La biopsie permet, en outre, un examen histologique essentiel au diagnostic différentiel, révélant la présence d’une ostéite sans caractère de spécificité. En cas de négativité, elle doit être répétée une fois.
. La biopsie permet, en outre, un examen histologique essentiel au diagnostic différentiel, révélant la présence d’une ostéite sans caractère de spécificité. En cas de négativité, elle doit être répétée une fois.E. Pronostic et surveillance
Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie
. L’évolution est rapidement favorable dès qu’une antibiothérapie efficace est entreprise. Les douleurs et la raideur commencent à s’atténuer dès les premiers jours du traitement, puis disparaissent progressivement.
. L’évolution est rapidement favorable dès qu’une antibiothérapie efficace est entreprise. Les douleurs et la raideur commencent à s’atténuer dès les premiers jours du traitement, puis disparaissent progressivement.La surveillance porte sur :
• des paramètres cliniques : température, douleur, raideur ;
• des paramètres biologiques : CRP, globules blancs ;
• des paramètres radiologiques : condensation des berges du foyer de spondylodiscite, reconstruction partielle des corps vertébraux concernés, réaction ostéophytique tardive. L’évolution peut se faire vers la constitution d’un bloc vertébral, correspondant à la fusion des corps vertébraux, alors que le disque intervertébral a disparu. Si la destruction est importante, il peut apparaître une angulation en cyphose responsable de douleurs rachidiennes.
Les complications neurologiques sont rares. Elles sont la conséquence d’une compression médullaire ou radiculaire par un abcès épidural.
L’association à une endocardite n’est pas exceptionnelle ; elle doit être recherchée systématiquement. L’endocardite peut être primitive ou secondaire à la spondylodiscite. D’autres localisations septiques peuvent également survenir (spondylodiscite à plusieurs étages).
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