4. Item 84 – Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents : varicelle et zona
◗ Varicelle :
• diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications ;
• préciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau-né.
◗ Zona :
• diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations ;
• préciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau-né.
• Varicelle et zona sont dus au même virus VZV. La varicelle correspond à la primo-infection et le zona à une récurrence localisée.
• La période d’incubation de la varicelle est de 14 jours.
• La varicelle est une maladie très contagieuse, très fréquente et habituellement bénigne dans l’enfance. Elle ne nécessite dans ce cas que des soins locaux antiseptiques et pas de traitement antiviral systémique.
• Les varicelles de l’adulte, surtout après 50 ans, peuvent se compliquer de pneumopathie varicelleuse sévère, pour laquelle le tabagisme constitue un facteur de risque.
• La survenue d’une varicelle chez la femme enceinte comporte pour l’enfant :
– avant la 20e semaine un risque de fœtopathie varicelleuse sévère ;
– dans les jours précédant ou suivant l’accouchement un risque de varicelle néonatale très grave.
• La varicelle est grave chez les immunodéprimés et nécessite un traitement antiviral systématique.
• Le zona est plus fréquent et plus grave chez les sujets âgés. Les algies post-zostériennes sévères sont très fréquentes après 50 ans et altèrent la qualité de vie. Le zona ophtalmique avec complications oculaires graves se rencontre plus souvent à cet âge.
• Les douleurs aiguës associées au zona sont fréquentes et nécessitent un traitement allant des antalgiques de classe II à la morphine. Au stade de douleurs post-zostériennes on utilise des antidépresseurs type amitriptyline et/ou de la carbamazépine ou la gabapentine.
• La survenue d’un zona chez un adulte jeune doit faire proposer une sérologie VIH.
Une conférence de consensus sur varicelle a été faite en 1998.
VaricelleVaricelle et Zonazona sont dus au virus zona-varicelle (VZV), virus à ADN appartenant au groupe des Herpesviridae de contamination strictement interhumaine.
La varicelle correspond à la primo-infection et le zona à une récurrence localisée.
La varicelle est la plus contagieuse des maladies éruptives. La majorité des cas (90 %) survient entre 1 et 14 ans, avec un maximum entre 5 et 9 ans. La varicelle chez l’enfant immunocompétent est habituellement bénigne.
Chez l’adulte, même immunocompétent, la varicelle comporte un risque de mortalité, lié essentiellement à la pneumopathie varicelleuse, plus important après 50 ans. On constate actuellement une élévation de l’âge moyen de la varicelle (par augmentation des cas chez l’adulte) avec majoration des formes graves et de la mortalité.
Les varicelles par contamination intrafamiliale et en collectivité sont plus sévères (contamination plus massive ?). Les varicelles des immunodéprimés sont graves et plus fréquentes du fait des progrès des thérapeutiques immunosuppressives et des greffes d’organe. L’infection par le VIH ne semble pas aggraver le pronostic de la varicelle mais est associée à des formes d’évolution prolongée.
L’incidence du zona augmente après 50 ans pour atteindre son maximum au-delà de 75 ans (1,4/100 personne/année, 20 % de la population étant touchée). Le zona est rare dans l’enfance. Chez l’adulte jeune, il doit faire rechercher une infection par le VIH.
Après contamination respiratoire, la durée de la période d’incubation est de 14 jours (+++). Puis par dissémination hématogène le VZV atteint la peau et les muqueuses qui constituent les organes cibles. Il se réplique dans les kératinocytes, dont il provoque la ballonisation. Cet effet cytopathique caractéristique des Herpesviridae est responsable de la formation des vésicules intraépidermiques, typiques de l’éruption.
Les anticorps apparaissent au 5e jour et sont à leur maximum au 20e jour. Ce sont cependant la réponse immune cellulaire et la production d’interféron qui limitent l’infection. En cas de déficit du système immunitaire, le VZV peut être responsable de formes graves atteignant poumons, foie et système nerveux central.
La varicelle est immunisante, mais malgré la persistance des anticorps pendant plusieurs années, le VZV reste à l’état latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et rachidiens.
Le zona est une récurrence localisée par rupture de l’état de latence virale due à des modifications de la pathogénicité du virus et/ou de l’immunité cellulaire. Le « vieillissement » du système immunitaire explique la plus grande fréquence du zona chez les sujets âgés.
Le faible pouvoir immunisant des varicelles survenant in utero ou chez le petit nourrisson encore protégé par les anticorps maternels explique la survenue de zona chez l’enfant. En général, le zona ne survient qu’une fois dans la vie. Un zona peut être contaminant et donner une varicelle chez un sujet contact non immunisé. Une varicelle ne donne pas de zona chez un sujet contact.
I. Diagnostic et évolution
Le diagnostic positif est avant tout clinique.
La lésion dermatologique élémentaire de la varicelle et du zona est une vésicule. Elle n’est pas toujours évidente et doit être recherchée avec soin.
A. Varicelle
1. Forme typique bénigne
Les arguments du diagnostic sont :
• l’âge de survenue : enfant d’âge scolaire, n’ayant pas déjà eu la varicelle et non vacciné ;
• les signes d’accompagnement : fébricule (38-38,5 °C) et malaise général, inconstants et modérés ;
• l’aspect de l’éruption : elle se présente au début sous forme de macules rosées, en nombre variable, vite surmontées d’une vésicule en « goutte de rosée » très évocatrice (fig. 4.1). Dès le lendemain, le liquide se trouble, la vésicule s’ombilique (ce qui est également très typique), et dans les 3 jours, elle se dessèche, formant une croûte qui tombe en une semaine, laissant une tache hypopigmentée transitoire, parfois une cicatrice atrophique. Le rôle favorisant du grattage sur les cicatrices est controversé. Sur les muqueuses buccale et génitale, la varicelle se présente sous forme d’érosions arrondies, de quelques millimètres de diamètre, bien séparées les unes des autres (fig. 4.2) ;
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| Fig. 4.2 |
• plusieurs poussées de vésicules se succèdent : l’éruption comporte donc des éléments d’âge différent (fig. 4.3) ;
• la topographie de l’éruption : elle atteint d’abord le cuir chevelu, en particulier la région de la nuque, puis le tronc et les muqueuses, puis s’étend aux membres avec respect des régions palmo-plantaires, et enfin au visage ;
• la notion de contage : 14 jours auparavant (+++).
L’évolution de cette forme bénigne est rapidement favorable sans complications.
2. Formes compliquées et/ou graves
a. Surinfections cutanées
Elles se voient essentiellement chez l’enfant et sont dues au staphylocoque doré ou au streptocoque.
L’impétiginisation, complication bénigne, se traduit par des placards croûteux, mélicériques, qui se superposent à l’éruption pouvant faire croire à tort à un impétigo primitif.
Les surinfections plus graves sont exceptionnelles :
• épidermolyse staphylococcique, (ou syndrome SSSS [staphylococcal scalded skin syndrome]), éruption scarlatiniforme puis desquamative par sécrétion d’une toxine staphylococcique exfoliante ;
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