ANTALGIQUES DE NIVEAU ILes Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)AINS faisant l’objet d’un autre chapitre, seul le paracétamol est ici abordé.

Le Paracétamolparacétamol est commercialisé sous de nombreuses spécialités et différentes formes galéniques (comprimé, comprimé effervescent, sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire, forme injectable intramusculaire ou intraveineuse). La majorité des dosages sont à 500 mg ou 1 g. Le paracétamol est un analgésique antipyrétique dont l’excellent rapport efficacité/tolérance en fait un antalgique de première intention dans la grande majorité des douleurs ne requérant pas un antalgique opioïde, par exemple dans le traitement des douleurs arthrosiques. On ne connaît pas exactement son mode d’action antalgique, mais il s’agit probablement d’une action centrale non morphinique.

Chez l’adulte sans atteinte hépatique, la posologie usuelle est de 3 à 4 g par 24 heures, en respectant un intervalle minimal de 4 heures entre chaque prise.

Le pic plasmatique étant obtenu entre 30 et 60 minutes après l’absorption per os, le délai d’action est le plus souvent de 1 heure.

La tolérance est habituellement bonne : de rares cas d’accidents allergiques (rash avec érythème ou urticaire) et d’anomalies des lignées sanguines ont été observés. L’exposition prolongée à forte dose expose au risque d’insuffisance rénale. Il est possible de le prescrire chez une femme enceinte.

Le paracétamol est toxique pour le foie : un surdosage provoque une cytolyse hépatique pouvant conduire au coma et à la mort (l’antidote étant la N-acétylcystéine). Même aux doses thérapeutiques, le paracétamol peut être hépatotoxique, essentiellement en cas de dénutrition, d’hépatopathie préexistante ou d’insuffisance rénale et les posologies maximales sont alors limitées à 3 g par jour (recommandations Afssaps du 7 juillet 2008).

Chez l’insuffisant rénal sévère (clairance inférieure à 10 mL/min), la posologie est de moitié et l’intervalle entre deux prises est de 8 heures, avec une posologie maximale réduite à 3 g par jour.

En cas de régime désodé ou hyposodé, les comprimés effervescents sont déconseillés.

Pour la forme injectable intramusculaire ou intraveineuse, la posologie est de 1 g, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures, sans dépasser 4 g par jour (3 g en cas de risque d’atteinte hépatique). Le délai d’action reste important, de l’ordre de 30 à 60 minutes.

ANTALGIQUES DE NIVEAU IIPlacés entre le paracétamol et les Opioïdesopioïdes forts, jugés d’efficacité intermédiaire, les antalgiques de niveau II sont représentés soit par des médicaments associant du paracétamol et de la codéine, soit par le tramadol, le néfopam ou la dihydrocodéine.

Mis à part le néfopam qui est un antalgique central non opiacé, la majorité des antalgiques de niveau II ont une action centrale opioïde faible : ils induisent donc de ce fait des effets indésirables similaires aux opioïdes forts mais d’intensité plus faible, bien que dose-dépendante.