1. Item 50 – Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge : escarre
◗ Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• L’escarre est une nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus mous sous-cutanés.
• Elle suppose deux facteurs pathogènes : immobilité et non perception de la douleur.
• C’est le plus souvent une complication du décubitus chez une personne âgée alitée.
• Des échelles de prédiction (échelle de Norton) permettent le repérage des malades à risque de développer une escarre.
• Sa prévention est une urgence qui nécessite la vigilance constante du personnel soignant.
• Le traitement préventif comporte 3 mesures bien codifiées : changements de position, mesures d’hygiène, adaptation des supports.
• L’infection (fréquente) doit être différenciée de la colonisation bactérienne (constante).
• Dans l’escarre constituée le traitement curatif est indissociable de la poursuite des mesures préventives.
Transversalité
• Neurologie, traumatologie, gériatrie.
Uneconférence de consensussur ce sujet a eu lieu en 2001. Elle est disponible sur le sitewww.has-sante.fr.
Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux. D’autres facteurs complètent l’action nocive de la compression.
L’escarre est plus fréquente chez la personne âgée.
Selon sa gravité, elle met en jeu la fonctionnalité, le maintien à domicile et le pronostic vital.
Il existe 240 000 personnes porteuses d’escarres par an en France, soit 3 % des malades hospitalisés (mais 22 % au-delà de 65 ans). Le coût direct en soins a été évalué à 350 euros par mois et le coût indirect à 15 000 euros par escarre en 1994.
Ischémie des tissus cutanés
L’escarre est provoquée par une compression forte et/ou prolongée des parties molles sur le plan osseux sous-jacent.
La compression prolongée des tissus mous, supérieure à la pression de perfusion capillaire, entraîne une ischémie tissulaire superficielle et profonde rapidement irréversible.
Des forces de cisaillement peuvent s’associer en particulier lors de position assise instable. Les frottements et la macération rendent la peau plus sensible.
Troubles de la sensibilité
Le sujet qui ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la position couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéum). La pression entre les os et la surface cutanée détermine une stase vasculaire et la constitution de thromboses, d’où la nécrose cutanée.
I. Étiologie
A. Escarre de décubitus
L’escarre de décubitus est la plus fréquente. Elle est liée à l’immobilisation prolongée. Ainsi un accident aigu, un accident vasculaire cérébral ou une fracture du col fémoral sont responsables de la moitié des escarres du sujet âgé.
À tout âge, une immobilisation prolongée peut être responsable d’escarres, en particulier chez les comateux, les paraplégies post-traumatiques, les malades souffrant d’affections graves (soins intensifs, réanimation, gériatrie).
B. Escarre : complication
L’escarre peut aussi faire figure de complication des atteintes sensitives lors d’affections neurologiques non traumatiques (diabète, éthylisme, autre neuropathie). Elles peuvent être iatrogènes (sous plâtre, postopératoire).
Toute maladie entraînant une phase d’immobilisation prolongée ou responsable d’une altération grave de l’état général est à considérer à risque.
II. Clinique
A. Siège
Les zones de prédilection sont représentées par les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané. Par ordre de fréquence décroissante :
B. Stades évolutifs
L’escarre évolue en plusieurs phases :
• stade 0 : peau intacte mais risque d’escarre ;
• stade I : érythème avec œdème périphérique persistant à la levée de l’appui ;
• stade II : apparition de phlyctènes sur fond érythémateux (surtout observée sur les régions talonnières). Leur contenu peut être séreux ou hémorragique (fig. 1.1). Elles correspondent à une atteinte de l’épiderme et du derme. Ces deux stades sont encore réversibles avec les techniques de soins et de prévention ;
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