40. Item 343 – Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales
◗ En présence d’ulcération et/ou d’érosion des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• L’érosion et l’ulcération sont des lésions élémentaires dont les étiologies sont orientées prioritairement par l’anamnèse et l’examen clinique.
• L’aphte est une forme particulière d’ulcération buccale caractérisée par son fond jaunâtre et son halo inflammatoire rouge.
• Une ulcération buccale chronique et indolore doit faire éliminer un carcinome épidermoïde.
• Une ulcération traumatique disparaît en 8 à 15 jours après la suppression de la cause.
• Une ulcération ou une érosion génitale récente doivent faire rechercher une infection sexuellement transmissible.
• L’herpès génital est une cause fréquente d’érosions génitales.
• Il faut toujours évoquer la syphilis en présence d’une érosion ou d’une ulcération génitale.
• Cette question est centrée par deux exigences :
– pour les lésions buccales : reconnaître une maladie bulleuse auto-immune ;
– pour les lésions génitales : diagnostiquer une infection sexuellement transmissible (IST).
• La démarche diagnostique clinique doit être précise pour orienter et interpréter de façon optimale les examens complémentaires, en particulier microbiologiques.
Ce chapitre prend en compte les recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles (Supplément Annales de dermatologie et vénéréologie août-septembre 2006).
Érosion :
• perte de substance superficielle, épithéliale, mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion ;
• habituellement post-vésiculeuse, post-bulleuse, post-traumatique ;
• absence de cicatrice.
Ulcération :
• perte de substance profonde ;
• atteinte du chorion moyen et/ou profond ;
• cicatrice fréquente.
En fait la distinction clinique est souvent difficile.
Chancre : érosion ou ulcération de nature infectieuse provoquée par la pénétration d’un agent spécifique (tréponème, bacille de Ducrey…).
Les affections inflammatoires mais non érosives des muqueuses : (gingivo-stomatites, glossites, et balanites) ne sont pas abordées dans ce chapitre.
I. Éléments et panorama du diagnostic étiologique
A. Arguments du diagnostic
1. Interrogatoire
Il précise :
• l’âge ;
• les antécédents personnels : applications de topiques, épisodes antérieurs similaires, facteurs de risque d’IST, voyages, notion de contage, d’épidémie, traitements en cours et récents ;
• les signes fonctionnels : douleur, prurit, retentissement fonctionnel ;
• les signes généraux : fièvre, asthénie, amaigrissement ;
• les signes associés : syndrome urétral, adénopathies (douloureuses ou non) ;
• l’évolution : aiguë, récidivante, chronique.
2. Examen clinique
Il comprend :
• l’examen de la lésion :
– primaire ou secondaire (succédant à une autre lésion notamment une nécrose ou une lésion liquidienne),
– souple ou indurée, inflammatoire ou non, nécrotique ou non, infectée (suintement, pus) ou non,
– ses caractéristiques : topographie, taille, nombre ;
• l’examen régional : adénopathies, urogénital ;
• l’examen général : fièvre, ORL…
3. Examens complémentaires
L’anamnèse et l’examen clinique permettent de choisir les examens utiles :
• prélèvements locaux à visée microbiologique : examen direct (en particulier microscope à fond noir pour confirmer une syphilis primaire), cultures (virologique, bactériologique), ou PCR (au besoin sur une adénopathie satellite) ;
• examen cytologique (cytodiagnostic) ou histologique (biopsie, plus ou moins immunofluorescence directe) ;
• sérodiagnostics : VDRL-TPHA, autres sérologies – virales – selon le contexte ;
• antigénémie VIH (p24) ;
• examens biologiques (NFS, VS, biologie hépatique…) dans certains cas.
B. Principales causes (Tableau 40.I and Tableau 40.II)
| Pathologie inflammatoire Aphtes, aphtose complexe, maladie de Behçet Entérocolopathies – maladie cœliaque Carences : vitaminiques, oligoéléments Neutropénie cyclique primaire idiopathique (rare) Ulcérations aphtoïdes médicamenteuses (nicorandil +++) Lichen érosif, lupus |
| Maladies bulleuses Auto-immunes : pemphigus, pemphigoïde cicatricielle, épidermolyse bulleuse acquise Érythème polymorphe et toxidermies |
| Pathologie traumatique ou chimique |
| Pathologie infectieuse Virale : herpès virus (surtout primo-infection), Coxsackies, CMV, VZV, VIH (primo-infection) Bactériennes : IST (syphilis primo-secondaire) |
| Pathologie oncohématologique : carcinome épidermoïde, lymphome, agranulocytose (hémopathies et accidents médicamenteux) |
| Pathologie infectieuse IST – Herpès – Syphilis – Chancre mou – Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre) – Primo-infection VIH
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