16. Item 325 – Palpitations
Objectifs pédagogiques
Nationaux
◗ Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
CNEC
◗ Connaître la définition des palpitations.
◗ Savoir d’emblée identifier les signes de gravité liés au terrain ou à des signes d’accompagnement.
◗ Connaître la gravité immédiate liée au diagnostic de tachycardie ventriculaire.
◗ Comprendre la notion de corrélation électroclinique, les différents moyens d’enregistrement ECG disponibles pour l’obtenir.
◗ Connaître les principaux types de troubles du rythme générant des palpitations.
◗ Connaître les étiologies extracardiaques des extrasystoles et de la tachycardie sinusale.
◗ Savoir que dans la majorité des cas, la tachycardie sinusale est un mécanisme adaptatif.
◗ Connaître les causes psychiatriques des palpitations en diagnostic d’élimination et savoir quand les évoquer.
I. DÉFINITION ET DIAGNOSTIC
A. Définition
– Perception anormale de battements cardiaques normaux ou anormaux décrite comme le cœur se débattant dans la poitrine.
– Sensation que le cœur bat trop fort, ou trop vite ou irrégulièrement.
– Parfois accompagnée des mêmes sensations latérocervicales le long des axes carotides.
– Trouble subjectif témoignant ou non d’une anomalie cardiaque.
– Souvent anxiogène.
B. Diagnostic
C’est une notion d’interrogatoire, il faut en faire préciser :
– la durée : secondes, minutes, heures ;
– la survenue à l’effort ou au repos ;
– la fréquence ou la rareté ;
– la régularité ou l’irrégularité des sensations anormales.
Bien rechercher d’emblée d’autres symptômes qui changeraient immédiatement la prise en charge, c’est le cas devant :
– une douleur thoracique ;
– une perte de connaissance ou une syncope ;
– une dyspnée.
Cette distinction est cruciale pour dégager le degré d’urgence, mais en pratique elle n’est pas toujours simple, couramment les patients décrivent une oppression thoracique indéfinissable.
Il est souvent utile de faire mimer la perception en demandant au patient de tapoter avec son doigt sur le bord d’une table.
II. DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
A. Anamnèse alarmante
Il faut faire préciser rapidement :
– les antécédents personnels :
• post-infarctus ou autre cardiopathie,
• hypertension artérielle,
• antécédents connus de trouble du rythme,
• patient appareillé d’un stimulateur ou d’un défibrillateur,
• prises médicamenteuses ;
– les antécédents familiaux :
• surtout devant un enfant ou un adolescent,
• mort subite du nourrisson ou avant 35 ans dans la famille oriente vers des arythmies de cause génétique,
• faire l’arbre généalogique.
B. Signes cliniques de gravité
– Prise du pouls (rarement gravité immédiate si <150 bpm).
– Hypotension artérielle, signes d’hypoperfusion périphérique.
– Angor (parfois fonctionnel).
– Signes d’insuffisance cardiaque.
C. Électrocardiogramme
Urgence absolue si tachycardie à QRS large, évocatrice de TV jusqu’à preuve du contraire +++, se préparer à réanimer.
– anomalie de repolarisation faisant craindre un SCA, surtout si « gêne » thoracique, mais le tableau peut correspondre à un angor fonctionnel (surtout si FC > 200 bpm) ;
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