39. Item 319 – Hypercalcémie
ECN
◗ Devant une hypercalcémie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Cofer
◗ Connaître la définition biologique d’une hypercalcémie et connaître les signes cliniques d’hypercalcémie.
◗ Connaître les complications des hypercalcémies majeures et connaître les principes du traitement d’urgence d’une hypercalcémie.
◗ Connaître le bilan paraclinique à effectuer devant une hypercalcémie (démarche diagnostique et thérapeutique).
◗ Connaître l’étiologie des hypercalcémies.
◗ Connaître les manifestations cliniques et radiologiques de l’hyperparathyroïdie primitive, savoir la diagnostiquer et connaître ses principes de traitement.
I. Définition biologique d’une hypercalcémie
A. Calcémie
HYPERCALCÉMIELe taux de calcium sérique est régulé de manière étroite ; sa valeur est très stable et est comprise entre 2,2 et 2,6 mmol/L (pour la calcémie « totale », selon les normes de chaque laboratoire).
À propos de la calcémie, il convient de distinguer calcium total et calcium ionisé. La calcémie « totale » correspond au résultat de calcémie fourni par le laboratoire en pratique courante.
1. Calcium total
CalciumFortement complexé aux protéines pour 40 %, son taux est influencé par :
• le taux d’albumine ;
• l’hémoconcentration.
Le taux du calcium sérique dépend donc du taux de l’albumine. Une formule permet de corriger le calcium total :
2. Calcium ionisé
De 1,15 à 1,3 mmol/L, son taux est influencé par :
• le pH (l’acidose augmente le calcium ionisé) ;
• la phosphatémie (l’hypophosphatémie diminue le calcium ionisé).
Le dosage du calcium ionisé est utile en cas de perturbations importantes de l’équilibre acidobasique ou du taux d’albumine. Toutefois, ce dosage impose que soit respectée l’anaérobiose stricte du prélèvement et que la mesure soit réalisée sans délai ou sur un prélèvement congelé.
B. Hypercalcémie
L’hypercalcémie est définie par un taux de calcium total supérieur à 2,6 mmol/L. Lorsqu’elle est symptomatique, l’hypercalcémie est une urgence médicale
dont le degré est fonction de la gravité du retentissement clinique. La découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation, sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de prélèvement).
dont le degré est fonction de la gravité du retentissement clinique. La découverte d’une hypercalcémie impose la réalisation d’un second dosage de confirmation, sans retarder le traitement s’il existe des signes menaçants (éliminer les erreurs de dosage, de prélèvement).II. Signes cliniques d’une hypercalcémie
A. Hypercalcémie asymptomatique
HYPERCALCÉMIEQuarante pour cent des hypercalcémies sont asymptomatiques et de découverte fortuite sur un ionogramme sanguin fait à titre systématique.
B. Hypercalcémie symptomatique
Les signes cliniques d’hypercalcémie sont très variés dans leur gravité et dans leur présentation.
Généralement, les signes cliniques sont d’autant plus sévères et fréquents que l’hypercalcémie est d’installation rapide et/ou qu’elle est élevée
. De plus, les signes cliniques d’hypercalcémie sont parfois en second plan par rapport aux signes de la maladie causale.
. De plus, les signes cliniques d’hypercalcémie sont parfois en second plan par rapport aux signes de la maladie causale.1. Signes digestifs
Ce sont :
• anorexie ;
• nausées ;
• vomissements (parfois incoercibles) ou constipation ;
• douleurs épigastriques.
2. Signes neurologiques et psychiatriques
On peut citer :
• céphalées ;
• asthénie physique ou psychique ;
• symptôme « pseudopolynévritique » (hyporéflexie voire aréflexie et paralysie distale) ;
• symptôme « pseudomyopathique » (hypotonie) ;
• confusion mentale, somnolence et coma ;
• symptôme psychiatrique (agitation ou syndrome dépressif, etc.).
3. Manifestations rénales
Ce sont :
• syndrome polyuropolydypsique (20 % des cas) ;
• insuffisance rénale ;
• hypertension artérielle ;
• s’il existe une hypercalcémie chronique :
– lithiases de phosphate ou d’oxalate de calcium (coliques néphrétiques, hématurie ou infection urinaire) ;
– néphrocalcinose ;
– insuffisance rénale obstructive ou chronique.
4. Manifestations cardiovasculaires
Peuvent être observés :
• signes ECG : raccourcissement du segment ST et de l’intervalle QT ;
• troubles du rythme (tachycardie, extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou de la conduction (bloc auriculoventriculaire) ;
• hypertension artérielle.
5. Signes généraux
Ce sont :
• amaigrissement avec déshydratation extracellulaire ;
• fièvre.
C. Hypercalcémie majeure
1. Signes d’hypercalcémie majeure
Ce sont :
• une déshydratation avec risque d’insuffisance rénale ;
• une fièvre, une obnubilation ;
• des douleurs abdominales pseudochirurgicales et des vomissements ;
• des troubles du rythme et de la conduction cardiaque.
2. Signes biologiques associés
Ce sont :
• une calcémie généralement supérieure à 3,5 mmol/L ;
• une déshydratation extracellulaire (hyperprotidémie, élévation de l’hématocrite) ;
• une alcalose métabolique (à l’exception de l’insuffisance rénale chronique ou de l’ Hyperparathyroïdiehyperparathyroïdie) ;
• une hypochlorémie et une hypokaliémie.
III. Principes du traitement d’urgence
La découverte d’une hypercalcémie impose une hospitalisation pour réaliser le traitement d’urgence (le second dosage de confirmation ne retardera aucunement celui-ci). Il comporte les mesures suivantes :
• arrêt des traitements potentialisateurs :
– digitaliques ;
– alcalins ;
– calcium et vitamine D ;
– diurétiques et hypokaliémiants ;
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