33. Item 288 – Troubles des phanères : alopécie
• L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels pour l’orientation diagnostique d’une alopécie permettant le classement en alopécie acquise/constitutionnelle, diffuse/localisée et cicatricielle/non cicatricielle.
• Les examens complémentaires ont des indications limitées.
• L’effluvium télogène, l’alopécie androgénogénétique et la pelade sont les trois principales causes d’alopécie.
• Seules les alopécies cicatricielles à type de pseudo-pelade justifient la réalisation d’une biopsie du cuir chevelu.
• Il faut évoquer une teigne devant tout état squameux et alopécique chez l’enfant.
Définition : l’alopécie est une raréfaction ou une disparition des cheveux.
Follicule pileux et cycle pilaire
Le follicule pileux est une annexe de l’épiderme. Un million à un million et demi de follicules se répartissent sur l’ensemble du cuir chevelu. Cette structure produit soit du duvet (phases pré- et postnatales), soit des cheveux qui vont progressivement se miniaturiser à la fin de la vie.
Le développement du follicule pileux est de croissance cyclique. Trois phases se succèdent au cours d’un cycle pilaire :
• le cheveu a une longue phase de croissance (anagène) au cours de laquelle le follicule génère un cheveu qui pousse régulièrement (de 0,3 mm/j pendant 3 à 6 ans, ce qui détermine la longueur du cheveu) ;
• puis il entre en phase d’involution (catagène) qui dure environ 3 semaines ;
• avant la phase de repos (télogène) qui dure 2 à 6 mois et qui prépare un nouveau cheveu dans un nouveau cycle.
Les follicules pileux ne sont pas tous à la même phase du cycle. Il n’y a pas de synchronisation entre les follicules. La chute physiologique permanente concerne 30 à 150 cheveux par jour, mais elle est très variable d’un sujet à l’autre.
La forte activité germinatrice de la première phase nécessite :
• des facteurs de croissance ;
• des apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines) ;
• alors que les androgènes (en fait la seule dihydrotestostérone ou DHT, issue de la réduction de la testostérone au niveau même du follicule pileux) raccourcissent la durée du cycle pilaire et favorisent la miniaturisation du cheveu.
Par ailleurs, le nombre de follicules actifs diminue avec l’âge.
Mécanismes
L’alopécie peut résulter de plusieurs processus :
• a) aplasies, hypoplasies ou dysplasies pilaires, d’origine génétique ;
• b) destruction du follicule, d’ordinaire irréversible :
– destruction de cause exogène (traumatisme, brûlure, radiodermite),
– processus tumoral, parfois infectieux et inflammatoire, ou dermatose avec destruction des follicules, à l’origine des états dits pseudo-peladiques (alopécies dites cicatricielles : par exemple : lupus, lichens…) ;
• c) ou simple modification de la croissance pilaire, à l’origine d’alopécies diffuses ou chroniques, non cicatricielles ; les circonstances sont variables :
– les troubles hormonaux (dysthyroïdies), les carences (hyposidérémie, cachexie) perturbent le cycle pilaire,
– la synchronisation, brutale en phase terminale, d’un grand nombre de follicules induit un effluvium dit télogène qui est observé après un stress (fièvre, stress psychologique, intervention chirurgicale…),
– divers toxiques (thallium) ou les chimiothérapies sont responsables d’effluviums massifs de follicules en stade anagène par processus cytotoxique,
– les infections (folliculites mycosiques appelées aussi teignes ou folliculites bactériennes),
– arrachage répétitif des cheveux par trichotillomanie (trouble compulsif) ou par les habitudes de coiffage (traction par un chignon, brushings exagérés…),
– réaction auto-immune précipitant les follicules en phase catagène expliquant l’inhibition transitoire des follicules dans la pelade,
– régression du follicule sous influence hormonale dans l’alopécie androgénogénétique ou AAG : le raccourcissement du cycle pilaire et la miniaturisation des follicules pileux sont sous contrôle hormonal. Cette alopécie est physiologique et indépendante d’anomalies de la production des androgènes par les gonades ou par les surrénales (en dehors parfois chez la femme de syndromes d’hyperandrogénie). Elle dépend de la quantité de DHT produite sous l’action de la 5 α-réductase par les cellules du follicule pileux et de la sensibilité du récepteur hormonal à la DHT. Cette sensibilité et l’activité de la 5 α-réductase sont en fait génétiquement programmées (polymorphismes génétiques). Ceci explique le caractère totalement personnel d’une AAG. La topographie de l’AAG dépend de l’activité de la 5 α-réductase, importante essentiellement dans les zones non occipitales.
I. Diagnostiquer une alopécie : recueillir les données sémiologiques
A. Interrogatoire
L’interrogatoire cherche à différencier d’emblée :
Il recherche plusieurs types d’informations :
• l’âge et les circonstances de survenue : acquise ou congénitale ;
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