34. Item 279 – Radiculalgie et syndrome canalaire
ECN
◗ Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Cofer
◗ Connaître la sémiologie (en particulier topographie) des principales atteintes radiculaires du membre supérieur et du membre inférieur (cruralgie et sciatique L5 et S1 et névralgie cervicobrachiale) et canalaire (canal carpien), en connaître les signes de gravité.
◗ Savoir différencier une atteinte radiculaire, d’une atteinte plexique, d’une autre neuropathie dont les syndromes canalaires.
◗ Savoir distinguer par la clinique et savoir planifier la stratégie d’exploration paraclinique d’une radiculalgie (savoir interpréter les résultats les examens complémentaires) pour distinguer une radiculalgie commune d’une radiculalgie symptomatique.
◗ Connaître les signes cliniques, échographiques, électromyographiques et le traitement d’un syndrome du canal carpien. Connaître l’étiologie.
◗ Connaître l’étiologie d’une radiculalgie ou d’un syndrome canalaire.
◗ Savoir traiter une radiculalgie secondaire à une discopathie à court et à long termes.
I. Atteintes radiculaires des membres inférieurs
A. Lomboradiculalgies communes
1. Lombosciatiques
Lomboradiculalgies communesLes lombosciatiques discales (lombalgies irradiant au membre inférieur, au-dessous du genou, par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1) et arthrosiques (arthrose vertébrale) s’opposent aux lombosciatiques symptomatiques d’affections inflammatoires, infectieuses, tumorales. La hernie discale est souvent asymptomatique (prévalence de 20 à 30 % en IRM ou TDM chez des sujets asymptomatiques). La lombosciatique discale est plus fréquente entre 30 et 40 ans. Les lombosciatiques par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1 sont inscrites au tableau des maladies professionnelles.
La question essentielle est : « Est-ce une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique ? »
a. Interrogatoire
Il porte sur :
• le siège et le trajet de la douleur :
– l’irradiation s’accompagne-t-elle de lombalgies ?
– est-elle unilatérale ou bilatérale ?
– a-t-elle un trajet précis, qui peut être :
– L5 : fesse, postéro-externe de cuisse, externe du genou, externe ou antéro-externe de jambe, malléole externe ou gouttière prémalléolaire, dos du pied, gros orteil ou deux ou trois premiers orteils (figure 34.1) ;
– S1 : fesse, postérieure de cuisse, creux poplité, postérieure de jambe (mollet), tendon d’Achille ou rétromalléolaire externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au cinquième orteil (figure 34.1) ;
– plus imprécis quand l’irradiation ne va pas jusqu’au pied (trajet tronqué). Il faut rechercher des dysesthésies qui ont une valeur localisatrice ;
– de topographie plus étendue : territoires L5 et S1, voire L4 ou des dernières racines sacrées.
• le patient est-il plus handicapé par ses lombalgies ou par la radiculalgie ?
• le rythme de la douleur peut être mécanique (diurne, augmentant avec l’activité) ou inflammatoire (nocturne, réveil matinal prématuré) ;
• le mode de début : brutalement, après un effort pour la lombosciatique commune. Les douleurs insidieuses, progressives et survenues sans facteur déclenchant sont plus inquiétantes ;
• le mode d’évolution : pour les lombosciatiques communes d’emblée maximales, les douleurs tendent à s’atténuer. Les douleurs s’aggravant progressivement sont plus inquiétantes ;
• les antécédents lombalgiques : épisodes douloureux lombaires, régressifs, peu invalidants pour la lombosciatique commune. Les douleurs lombaires inaugurales sont plus inquiétantes, motivant une consultation dès le premier épisode ;
• l’existence de symptômes associés, notamment de troubles sphinctériens (mictions impérieuses le plus souvent), évocateurs d’un syndrome de la queue de cheval.
Ainsi, l’interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique :
• Lombosciatique communelombosciatique commune : monoradiculaire (L5 ou S1), rythme mécanique ; lombalgies associées, effort déclenchant ; intensité rapidement maximale, régressant progressivement ; antécédents lombaires ;
• Lombosciatique symptomatiquelombosciatique symptomatique : pluriradiculaire, rythme inflammatoire, s’aggravant ; sans lombalgies ou effort déclenchant ; sujet âgé.
b. Examen physique
L’examen physique peut montrer l’existence d’une attitude antalgique (inflexion latérale irréductible) et d’un Signe de Lasèguesigne de Lasègue (déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension). L’examen neurologique des membres inférieurs recherche des signes déficitaires moteurs, sensitifs, ou réflexes précisant le territoire : marche sur les talons (releveurs du pied et péroniers latéraux → L5), marche sur les pointes (triceps sural → S1), hypoesthésie L5 ou S1, abolition ou diminution du réflexe achilléen (S1). Il doit rechercher des symptômes évocateurs d’un syndrome de la queue de cheval : hypo ou anesthésie en selle du côté symptomatique, perte du tonus du sphincter anal (voir chapitre 32).
c. Apprécier la gravité
LesLombosciatique paralysantelombosciatiques paralysantes (déficit moteur ≤ 3) et lesyndrome de la queue de cheval (atteinte des racines sacrées, troubles sphinctériens, anesthésie en selle) sont des urgences chirurgicales et doivent être impérativement identifiés
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.d. Examens complémentaires
Une lombosciatique discale typique chez un adulte jeune ne nécessite initialement aucun examen complémentaire
. L’examen radiologique précoce n’est justifié que chez un adolescent ou un sujet de plus de 65 ans, en cas d’antécédent d’infection, de tumeur, en cas de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste ou s’aggrave.
. L’examen radiologique précoce n’est justifié que chez un adolescent ou un sujet de plus de 65 ans, en cas d’antécédent d’infection, de tumeur, en cas de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste ou s’aggrave.Quand les demander ?
Pour une lombosciatique discale non compliquée, les examens complémentaires (TDM, IRM) sont inutiles avant d’avoir tenté un traitement médical pendant 6 à 8 semaines.
Une lombosciatique paralysante ou avec syndrome de la queue de cheval justifie des examens précisant les lésions. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, le plus souvent chirurgicale.
Le(s)quel(s) demander ?
La tomodensitométrie (TDM) est indiquée en première intention mais impose une irradiation. L’IRM est limitée par les problèmes d’accessibilité. La saccoradiculographie n’est réalisée qu’en cas de normalité des examens précédents.
Qu’en attendre ?
La TDM TDM recherche une concordance avec la clinique et précise le type de la hernie Hernie discale lombaire (sous ou extraligamentaire, migrée ou exclue) (Fig. 34.2, Fig. 34.3 and Fig. 34.4).
L’IRM IRM permet une exploration neurologique et ostéoarticulaire complète.
La saccoradiculographie Saccoradiculographie, plus invasive, permet l’analyse du liquide céphalorachidien, réalisable en position debout, révélant des conflits inapparents en décubitus (figure 34.5).
e. Traitement
Il comprend le repos au lit ainsi que des antalgiques, AINS et myorelaxants à la phase aiguë, si besoin des Infiltration périduraleinfiltrations péridurales de corticoïdes. La rééducation est indiquée après amélioration des douleurs. Le traitement chirurgical est envisagé en cas de persistance des symptômes malgré la poursuite du traitement médical pendant 8 semaines
. Les techniques chirurgicales améliorent les radiculalgies dans 80 % des cas, mais n’ont aucune action sur les lombalgies
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. Les techniques chirurgicales améliorent les radiculalgies dans 80 % des cas, mais n’ont aucune action sur les lombalgies.Related posts:
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