23. Item 274 – Péricardite aiguë
Objectifs pédagogiques
Nationaux
◗ Diagnostiquer une péricardite aiguë.
◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
CNEC
Savoir reconnaître les symptômes d’un patient suspect de péricardite aiguë.
Connaître les anomalies ECG présentes au cours d’une péricardite aiguë.
Connaître les principales étiologies des péricardites aiguës et notamment le tableau de péricardite aiguë présumée virale.
Connaître les principales complications des péricardites aiguës.
Connaître les critères de prise en charge spécialisée et d’hospitalisation.
Reconnaître une tamponnade et connaître les principes de sa prise en charge en urgence.
Savoir traiter une péricardite aiguë non compliquée (sans les posologies).
Inflammation aiguë des feuillets péricardiques, la péricardite aiguë pose des problèmes de difficultés du diagnostic, expose au risque de tamponnade et pour certaines étiologies au risque d’évolution vers la constriction.
I. DIAGNOSTIC D’UNE PÉRICARDITE AIGUË
Le diagnostic de péricardite aiguë est évoqué devant l’association d’une douleur thoracique évocatrice, d’un éventuel frottement péricardique, de modifications ECG typiques et d’un épanchement péricardique. La présence de deux de ces critères est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La réalisation d’un ECG et d’une échocardiographie est donc systématique.
A. Signes cliniques
– Fièvre modérée, présente d’emblée, associée à des myalgies, à une asthénie, souvent précédée d’un épisode grippal. La fièvre est moins fréquente chez le sujet âgé.
– Dyspnée parfois associée – également soulagée par la position assise penchée en avant – ou toux sèche, dysphonie et hoquet également possibles.
– Frottement péricardique précoce, râpeux, systolodiastolique, variant dans le temps et les positions, crissement de cuir neuf ou froissement de soie, confirme le diagnostic mais inconstant et fugace. Il s’accompagne d’une tachycardie. Son absence n’élimine pas le diagnostic.
– Épanchement pleural parfois présent.
B. Examens complémentaires
1. ECG
Cf.chapitre 15– item 309.
À répéter, peut être normal.
Anomalies diffuses non systématisées sans image en miroir évoluant en quatre stades :
– stade I : sus-décalage ST concave vers le haut, ondes T positives le premier jour ;
– stade II : ondes T plates entre la 24e et la 48e heure ;
– stade III : ondes T négatives la première semaine ;
– stade IV : normalisation au cours du premier mois.
Les autres signes sont :
– sous-décalage de PQ présent à la phase initiale ;
– tachycardie sinusale, extrasystole atriale, fibrillation atriale, flutter atrial ;
– microvoltage si épanchement abondant (amplitude QRS < 5 mm et < 10 mm respectivement dans les dérivations périphériques et précordiales).
2. Bilan biologique initial
Le bilan biologique initial doit être limité en l’absence d’orientation clinique, de signes de gravité ou de récidive :
– marqueurs inflammatoires : NFS, VS, CRP ;
– marqueurs de la nécrose : troponines I ou T ou CPK-MB, leur augmentation significative, éventuellement coexistant avec un trouble de cinétique ventriculaire gauche global ou segmentaire, oriente vers une myocardite associée ;
– ionogramme sanguin, urée, créatinine ;
– hémocultures si fièvre, discuter IDR.
3. Radiographie thoracique
– Normale le plus souvent.
– Rectitude du bord gauche ou cardiomégalie avec coeur triangulaire en carafe si épanchement abondant.
– Aide au diagnostic étiologique, notamment en cas de pathologie pulmonaire associée ou d’épanchement pleural.
4. Échocardiographie
Épanchement péricardique : sur l’existence d’un simple décollement des deux feuillets péricardiques ou d’un épanchement péricardique qui apparaît sous la forme d’un espace clair vide d’écho (fig. 23.1). L’échocardiographie apprécie l’abondance, la topographie et la tolérance hémodynamique de l’épanchement péricardique et confirme le diagnostic d’une éventuelle tamponnade.
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| Fig. 23.1 |
Masse péricardique : l’échocardiographie permet de visualiser une éventuelle masse localisée dans la cavité péricardique, métastases ou caillots dans le cadre d’une péricardite néoplasique. Des bandes de fibrine aboutissant à un épanchement péricardique cloisonné sont facilement identifiées par l’échographie.
5. Autres examens complémentaires parfois utiles en seconde intention
Le scanner thoracique et l’IRM cardiaque sont parfois utiles en deuxième intention lorsque le patient n’est pas échogène ou en présence d’une péricardite néoplasique ou d’un épanchement péricardique cloisonné. L’IRM a l’avantage de visualiser la cavité péricardique sans injection de produit de contraste ni irradiation.
La ponction péricardique est à envisager en cas de tamponnade, de forte suspicion de péricardite néoplasique, et en présence d’un épanchement péricardique abondant, symptomatique, malgré un traitement médical bien conduit depuis une semaine.
Les analyses réalisées sur les prélèvements du liquide péricardique sont :
– glucose, protides, lactate déshydrogénase ;
– cytologie et analyse microscopique (colorations de Gram et de Ziehl-Nielsen) ;
– mise en culture bactérienne ;
– techniques de PCR (recherche virale et tuberculose).
Un drainage péricardique chirurgical est à privilégier en cas de suspicion de péricardite aiguë purulente. Le liquide péricardique est recueilli pour analyse cytologique et microbiologique.
6. Faut-il hospitaliser le patient ?
– Hospitalisation en cas de tableau clinique orientant vers une étiologie.
– Hospitalisation en cas de facteurs prédictifs de tamponnade :
• fièvre supérieure à 38 °C ;
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