30. Item 232 – Dermatoses faciales : acné
◗ Diagnostiquer l’acné.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• L’acné est une maladie inflammatoire du follicule pilosébacé chronique.
• L’acné est une maladie de l’adolescence le plus souvent.
• Le diagnostic de l’acné est clinique.
• Il existe 2 types de lésions folliculaires : rétentionnelles (comédons), et inflammatoires, soit superficielles (papules et pustules) soit profondes (nodules).
• Le traitement dépend de la prédominance de l’un des 2 types de lésions.
Des recommandations de bonnes pratiques par l’AFSSAPS ont été mises à jour en novembre 2007.
L’acnéAcné est une dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé.
Elle est le plus souvent primitive et commence généralement à la puberté.
Dans la genèse des lésions élémentaires de l’acné interviennent essentiellement trois facteurs.
Séborrhée (augmentation de production de sébum par la glande sébacée)
La condition nécessaire à la formation de lésions d’acné est l’hypersécrétion sébacée. La sécrétion du sébum est déclenchée et entretenue par la dihydrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5 α-réductase de type I à partir de la testostérone libre. Des récepteurs aux neuromédiateurs ont aussi été identifiés dont l’activation par le stress favorise aussi l’hyperséborrhée.
Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé
La formation du comédon est due à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilosébacé associée à des anomalies de leur différenciation qui les empêche de desquamer dans le canal infundibulaire.
Microbes et facteurs de l’inflammation
La flore anaérobie des follicules sébacés (Propionibacterium acnes) est responsable du processus inflammatoire par deux mécanismes :
• infectieux lié au fait que Propionibacterium acnes est une bactérie ;
• inflammatoire principalement par des substances libérées dans le follicule par la bactérie.
I. Diagnostic
Le diagnostic est clinique.
A. Lésions élémentaires
1. Séborrhée
Elle réalise un aspect de peau grasse et luisante.
Elle est constante et affecte la partie centrale du visage (nez, front, menton, joues), et la région thoracique supérieure (dos et face antérieure du thorax).
2. Lésions rétentionnelles
Les microkystes (ou comédons fermés) :
• correspondent à l’accumulation du sébum et de la kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice. Ce sont les véritables « bombes à retardement » de l’acné ;
• sont de petites papules de 2-3 mm, qui passent souvent inaperçues et nécessitent une traction sur la peau pour les révéler et qui peuvent secondairement s’enflammer.
Les comédons ouverts :
• sont les « points noirs » de 1 à 3 mm correspondant à l’accumulation des kératinocytes oxydés au sein de l’orifice dilaté du canal infundibulaire (fig. 30.1) ;
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| Fig. 30.1 |
• peuvent s’expulser spontanément ou s’enflammer.
3. Lésions inflammatoires
a. Lésions inflammatoires superficielles
Les papules sont des lésions inflammatoires, d’un diamètre inférieur à 5 mm, généralement issues d’un microkyste, se présentant comme des élevures rouges, fermes, quelquefois douloureuses, pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules.
Les pustules sont habituellement des papules au sommet desquelles apparaît un contenu purulent jaune (fig. 30.2 et 30.3).
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| Fig. 30.2 |
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| Fig. 30.3 |
b. Lésions inflammatoires profondes
Les nodules sont des lésions inflammatoires profondes du derme ayant souvent une évolution vers l’abcédation, la rupture et la formation de cicatrices (fig. 30.4). Leur diamètre est supérieur à 5 mm.
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| Fig. 30.4 |
4. Cicatrices
Elles sont fréquentes, essentiellement induites par les lésions inflammatoires et d’autant plus importantes que l’inflammation dure depuis longtemps et est sévère.
B. Formes cliniques
1. Formes communes
a. Acné mixte juvénile
C’est la forme la plus commune de l’acné survenant au moment de la puberté (en moyenne : 12 ans chez les filles, 14 ans chez les garçons). Les lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles sont présentes suivant un rapport variable.
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