31. Item 225 – Arthropathie microcristalline
ECN
◗ Diagnostiquer une arthropathie microcristalline.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Cofer
• Connaître les caractéristiques cliniques et paracliniques des arthropathies aiguës microcristallines et connaître les diagnostics différentiels des arthropathies microcristallines.
◗ Connaître les caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques de la goutte, du rhumatisme à pyrophosphate de calcium dihydraté (chondrocalcinose) et duRhumatisme à (hydroxy)apatiterhumatisme à (hydroxy)apatite.
◗ Connaître les principales étiologies associées à la goutte et à la chondrocalcinose.
◗ Savoir traiter et planifier le suivi d’un accès aigu microcristallin et d’une goutte chronique. Connaître les indications, contre-indications et complications des traitements de la goutte.
◗ Devant un tableau clinique d’arthrite aiguë, savoir reconnaître un accident de migration d’une calcification tendineuse.
◗ Devant une arthralgie chronique, savoir rechercher une tendinopathie calcifiante de voisinage.
◗ Connaître le principe de traitement d’une tendinopathie calcifiante.
I. Manifestations cliniques et diagnostic des arthropathies aiguës microcristallines
Les rhumatismes microcristallins Arthropathie microcristalline sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou périarticulaires de microcristaux. Ces dépôts peuvent rester asymptomatiques ou être à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou, parfois, d’arthropathies chroniques.
Trois types de microcristaux sont en cause :
• cristaux d’urate de sodium (UMS), responsables de la Gouttegoutte ;
• cristaux calciques :
– de type pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) pour la Chondrocalcinosechondrocalcinose ;
– de type phosphate de calcium, apatite surtout, pour des dépôts habituellement périarticulaires.
Les caractéristiques sémiologiques des accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires typiques sont les suivantes : début brutal, forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale, acmé rapide des symptômes, résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration ad integrum de l’articulation. Des facteurs déclenchants sont à rechercher : traumatisme, contexte postopératoire, infarctus ou infection à distance, prise médicamenteuse, absorption de certaines boissons ou aliments pour les accès goutteux. Le terrain diffère selon la maladie : homme mûr, souvent pléthorique pour la goutte, sujet âgé pour la chondrocalcinose, femme jeune pour la tendinite calcique apatitique.
Le site de l’inflammation dépend de l’affection : la goutte donne des accès aigus le plus souvent de la métatarsophalangienne du gros orteil ou d’une autre articulation du pied. La pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) se traduit le plus souvent par une arthrite du genou. Les accès périarticulaires liés aux dépôts apatitiques touchent souvent l’épaule par tendinite calcifiante du supraspinatus.
L’inflammation aiguë causée par les cristaux peut être à l’origine de signes généraux (fièvre, voire frissons) et d’une réaction inflammatoire biologique (élévation de la VS et de la CRP, hyperleucocytose). Ces signes peuvent faire craindre et suspecter une infection articulaire (l’arthrite septique est le principal diagnostic différentiel), un abcès ou une cellulite infectieuse. Ils peuvent aussi correspondre à une infection associée, cause déclenchante classique d’un accès de goutte ou de pseudo-goutte.
Les clés du diagnostic sont :
• pour un accès articulaire, la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux d’UMS (cristaux fins allongés, pointus, fortement biréfringents en lumière polarisée) ou de PPCD (cristaux courts, carrés ou rectangulaires, négativement ou faiblement biréfringents) à l’examen du liquide articulaire et la négativité des examens bactériologiques systématiques (association possible) ;
• la radiographie standard, à la recherche de dépôts calciques périarticulaires pour les accès apatitiques, ou intra-articulaires pour la chondrocalcinose.
II. Caractéristiques étiologiques des arthropathies microcristallines
A. Goutte
GoutteLa goutte résulte d’une Hyperuricémiehyperuricémie chronique supérieure à 420 μmol/L (70 mg/L), seuil de saturation du plasma en urate de sodium. Au pH neutre des tissus, l’équilibre entre l’acide urique et son sel est déplacé vers l’urate de sodium, dont les dépôts cristallins se forment très lentement et sont à l’origine des tophus et des arthropathies. Dans les urines, le pH peut être acide (inférieur à 6), ce qui, en cas d’hyperuricurie, permet la formation de lithiases, faites d’acide urique, qui cristallise très vite. La goutte est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans nos pays industrialisés (prévalence supérieure à 1 %), en particulier chez l’homme adulte.
Les cristaux d’UMS sont responsables d’accès articulaires aigus — la goutte aiguë — et, avec le temps, de la constitution de dépôts tissulaires d’UMS (intra-articulaires, périarticulaires, osseux, cutanés) — les Tophustophus goutteux. Les arthropathies chroniques sont la conséquence des tophus intra-articulaires et osseux.
La goutte peut donner lieu aux manifestations suivantes :
• accès goutteux : ils débutent habituellement au membre inférieur, en particulier au pied (articulation métatarsophalangienne du gros orteil, cheville, puis genou). Après plusieurs années, ils peuvent toucher les membres supérieurs. La goutte touche exceptionnellement le rachis, la hanche, l’épaule. Des polyarthrites goutteuses sont possibles. À ce stade d’accès aigus, les articulations sont normales entre les crises ;
• arthropathies chroniques : si la goutte n’est pas traitée, il pourra apparaître des arthropathies chroniques, avec douleurs mécaniques chroniques, particulières par la présence de dépôts uratiques visibles sous la peau, les tophus (figure 31.1cf. cahier couleur). Les tophus se localisent autour des articulations atteintes, mais aussi dans des sites électifs : pavillon de l’oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendons d’Achille, articulations interphalangiennes distales arthrosiques ou pulpe digitale chez les sujets sous diurétiques ;
• manifestations rénales : Lithiaselithiase urique radiotransparente, à l’origine de crises de colique néphrétique chez des sujets hyperexcréteurs. Elles sont favorisées par un pH urinaire bas, une uricurie des 24 heures élevée et un faible volume urinaire, augmentant la concentration d’acide urique. Une précipitation d’acide urique dans les structures rénales est possible en cas de lyse cellulaire massive au cours de chimiothérapie et peut conduire à une anurie calculeuse. La néphropathie uratique est devenue rare ; observée dans les gouttes sévères et négligées, elle est source d’insuffisance rénale chronique aggravée par les AINS.
Le diagnostic de la goutte repose sur :
• le terrain (homme de plus de 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, transplantés d’organe, excès de boissons alcoolisées dont la bière avec ou sans alcool, alimentation trop calorique et riche en protéines animales) ;
• l’anamnèse (accès antérieurs, antécédents de lithiase urique, antécédents familiaux) ;
• les caractéristiques des accès (début brutal, intensité de l’inflammation et des douleurs, localisation à la métatarsophalangienne du gros orteil) ;
• leur sensibilité rapide à la colchicine ;
• la présence de tophus ;
• la mise en évidence de Microcristauxmicrocristaux d’UMS dans le liquide articulaire : c’est l’examen le plus contributif au diagnostic
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