29. Item 215 – Rachialgies
ECN
◗ Diagnostiquer une rachialgie.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Cofer
◗ Connaître les causes rachidiennes et extrarachidiennes de rachialgies selon l’étage, savoir reconnaître à l’aide d’éléments cliniques et paracliniques une dorsalgie symptomatique d’une affection viscérale.
◗ Savoir reconnaître l’origine rachidienne d’une rachialgie et connaître les signes cliniques pouvant orienter vers la nature symptomatique ou commune des rachialgies.
◗ Connaître la stratégie de prescription et savoir interpréter les résultats des examens complémentaires biologiques et morphologiques au cours des rachialgies.
◗ Connaître l’utilité des traitements médicamenteux et physiques au cours des rachialgies communes.
◗ Connaître les modalités évolutives des rachialgies et les facteurs de passage à la chronicité.
Une Rachialgierachialgie, quel qu’en soit l’étage, cervical, thoracique ou lombaire, est un symptôme dont l’étiologie peut être extrêmement variée, même si l’origine dégénérative (souvent nommée « pathologie vertébrale commune ») est, de loin, la plus fréquente. Devant toute rachialgie, il convient donc d’éliminer les autres causes possibles avant de retenir le diagnostic de rachialgie commune
. Cette démarche diagnostique, bien que comparable quel que soit l’étage douloureux, n’en comporte pas moins des particularités justifiant d’étudier successivement les trois étages rachidiens.
. Cette démarche diagnostique, bien que comparable quel que soit l’étage douloureux, n’en comporte pas moins des particularités justifiant d’étudier successivement les trois étages rachidiens.I. Cervicalgies
CERVICALGIEOn dénomme cervicalgies les douleurs du rachis cervical. Dans la très grande majorité des cas, il s’agit de cervicalgies communes dues à une détérioration dégénérative (la cervicarthrose) et/ou un trouble fonctionnel musculoligamentaires de la région cervicale. La cervicarthrose anatomique est d’une extrême fréquence : plus de 50 % des individus après 40 ans, et elle augmente avec l’âge. Dans plus de la moitié des cas, elle est asymptomatique et cette notion doit être présente à l’esprit pour ne pas imputer la symptomatologie aux anomalies radiographiques.
A. Quand faut-il évoquer le diagnostic de cervicarthrose ?
CervicarthroseQuatre tableaux cliniques peuvent être observés.
1. Syndrome cervical
a. Définitions
Le syndrome cervical aigu (torticolis) est caractérisé par une douleur et surtout une raideur cervicales survenant brutalement, volontiers le matin au réveil.
Le syndrome cervical chronique est beaucoup plus fréquent, et se manifeste par des douleurs de la nuque pouvant irradier vers l’occiput, vers l’épaule ou vers la région interscapulovertébrale. Les douleurs sont mécaniques mais avec parfois une recrudescence nocturne. Elles évoluent par poussées successives, parfois sur un fond douloureux permanent.
b. Examen clinique
Devant une cervicalgie chronique, l’examen peut montrer :
• des points douloureux à la palpation de la colonne cervicale ;
• une douleur et une contracture modérée de la musculature paravertébrale ;
• une limitation, le plus souvent modérée, des mobilités cervicales ;
• des craquements à la mobilisation du cou.
L’examen clinique est en général plus démonstratif en cas de cervicalgie aiguë : raideur cervicale souvent importante, contracture douloureuse de la musculature paracervicale.
c. Examens complémentaires
Les radiographies simples sont essentiellement demandées dans le cadre du diagnostic différentiel, à la recherche d’une cause infectieuse, inflammatoire ou tumorale.
Elles comportent quatre clichés : incidences de face, de profil, de trois quarts droit et gauche. Lorsqu’il existe des antécédents traumatiques, il faut parfois les compléter par des clichés dynamiques en flexion-extension de profil, qui permettent d’analyser le degré d’instabilité de la colonne cervicale.
On trouve habituellement des lésions de discarthrose (figure 29.1), d’un carthrose et d’arthrose interapophysaire postérieure, prédominant au rachis cervical moyen ou bas.
Elles sont inutiles dans le syndrome cervical aigu, sauf situations particulières faisant discuter un diagnostic différentiel (post-traumatiques, signes neurologiques, fièvre, altération de l’état général, non-amélioration malgré le traitement…).
Il peut être utile, dans le cadre du diagnostic différentiel, de s’assurer de l’absence de signes biologiques d’inflammation (VS, CRP).
4. Insuffisance vertébrobasillaire
a. Définition
Insuffisance vertébrobasillaireDue à la compression de l’artère vertébrale par les ostéophytes de l’uncodisarthrose, elle peut se manifester de deux façons : la forme chronique symptomatique et la forme aiguë neurologique.
La cervicarthrose ne constitue le plus souvent qu’un facteur surajouté à d’autres lésions, artérielles athéromateuses, et n’est en fait impliquée que dans une minorité des cas d’insuffisance vertébrobasillaire.
b. Forme chronique symptomatique
L’existence réelle de ce syndrome est remise en cause. Le patient présente des signes fonctionnels : céphalées et douleurs frontales sus-orbitaires, sensations vertigineuses, acouphènes, troubles visuels ( « mouches volantes ») d’intensité modérée, mais pénibles par leur chronicité. Il existe souvent une discordance entre la richesse de ces signes et la pauvreté des signes objectifs. Les troubles persistent en général quelques mois ou années, mais peuvent disparaître spontanément.
c. Forme aiguë neurologique
Beaucoup plus rare et le plus souvent d’origine athéromateuse, cette atteinte peut être responsable d’accidents transitoires (syndrome vestibulaire, accidents moteurs transitoires de type drop attacks, manifestations oculaires de type hémianopsie) ou d’accidents durables (syndromes alternes du tronc cérébral de type Wallenberg).
d. Examens complémentaires
L’examen Doppler avec manœuvres positionnelles peut confirmer la sténose d’une artère vertébrale.
L’angio-IRM objective le retentissement de la cervicarthrose sur l’artère.
B. Comment faire le diagnostic de cervicalgie commune ?
1. Éliminer une cervicalgie symptomatique
Cervicalgie communeCervicalgie symptomatiqueIl faut avant tout éliminer une cervicalgie symptomatique d’une affection grave :
• tumorale : métastases, localisation myélomateuse, etc. ;
• infectieuse : spondylodiscite ;
• inflammatoire : spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde, chondrocalcinose ;
• neurologique : tumeur intrarachidienne ou de la fosse postérieure ;
• post-traumatiques : fractures et luxations. Le risque de méconnaître ces lésions, en raison de la difficulté de réalisation des clichés dynamiques au décours immédiat d’un traumatisme, impose de pratiquer ces clichés à distance (8 à 10 jours). Il faut particulièrement rechercher une atteinte de la charnière cervico-occipitale (+++) (fracture occulte de l’apophyse odontoïde).
Lorsque l’ensemble du tableau clinique (douleur mécanique, absence de fièvre, d’altération de l’état général…) et radiographique (radiographie normale ou ne montrant qu’une cervicarthrose) est rassurant, on stoppera le bilan étiologique.
En revanche, en cas de discordance et/ou de doute, on demandera d’autres examens complémentaires, dont la nature sera fonction de l’orientation fournie et pouvant comporter : VS, CRP, électrophorèse des protéines, scanner ou IRM du rachis.
2. Cervicalgies communes
Dans la majorité des cas, le diagnostic finalement retenu est celui de cervicalgies communes dont l’évolution est favorable mais avec souvent des accès aigus à répétition et, parfois, des cervicalgies chroniques.
C. Traitement
1. Cervicalgies aiguës
Le traitement associe le repos, les antalgiques et les AINS, ainsi qu’un traitement physique sédatif (agents physiques et massages).
2. Cervicalgies chroniques
Le traitement associe des antalgiques et des AINS (à la demande lors des poussées douloureuses), un repos relatif, des massages et une rééducation proprioceptive de renforcement des muscles paravertébraux et d’adaptation posturale. On recherchera et corrigera d’éventuelles attitudes prolongées peu ergonomiques (notamment tête penchée en avant, membres supérieurs en suspension). La crénothérapie est un traitement d’appoint souvent bénéfique.
3. Insuffisance vertébrobasillaire
Dans les formes majeures, le traitement chirurgical n’est indiqué que si la cervicarthrose est la seule cause (exceptionnel) et si l’état général le permet.
II. Dorsalgies
DORSALGIELes dorsalgies sont des douleurs ressenties en regard du rachis thoracique (T1 à T12). Elles peuvent être la traduction d’une souffrance du rachis thoracique, mais aussi souvent d’une souffrance viscérale (+++)
.
.Dans certains cas sans étiologie précise, on parle de « dorsalgies fonctionnelles ».
A. Démarche diagnostique devant une dorsalgie
1. Interrogatoire
Il faut faire préciser les caractéristiques des douleurs : leur siège, leur rythme, l’influence des sollicitations mécaniques et des positions, la date et le mode de début, leurs modalités évolutives. Il faut rechercher, dès ce stade, des éléments d’orientation diagnostique : irradiation en ceinture, amélioration par l’alimentation, sensibilité aux AINS, etc.
Il est également important d’apprécier le contexte psychologique.
2. Examen clinique
L’examen rachidien évalue :
• la statique du rachis thoracique et de l’ensemble du squelette axial ;
• la souplesse rachidienne en flexion et en extension (le rachis thoracique est le moins mobile des secteurs rachidiens) ;
• l’existence de points douloureux à la palpation médiane (épineuse et interépineuse) et paravertébrale bilatérale ;
• l’état de la musculature thoracique.
L’examen général s’intéresse plus particulièrement à l’examen pleuropulmonaire et cardiovasculaire, digestif (douleur épigastrique, pancréatique, etc.) et hépatique.
L’examen neurologique doit être extrêmement minutieux (bande d’hypoesthésie, syndrome lésionnel et sous-lésionnel, etc.).
3. Examens complémentaires
Contrairement aux lombalgies, en dehors de toute orientation diagnostique particulière, des examens complémentaires radiologiques doivent être effectués systématiquement
: radiographies du rachis thoracique et, au moindre doute, recherche de signes biologiques d’inflammation (VS, CRP).
: radiographies du rachis thoracique et, au moindre doute, recherche de signes biologiques d’inflammation (VS, CRP).En fonction de l’orientation diagnostique, d’autres examens seront demandés : radiographie thoracique, scintigraphie, TDM, IRM, endoscopie gastrique, explorations cardiovasculaires, etc.
B. Diagnostic étiologique
1. Éliminer une dorsalgie symptomatique
Dorsalgie symptomatiqueUne dorsalgie symptomatique doit être systématiquement évoquée devant une dorsalgie, notamment aiguë
.
.Peuvent être en cause :
• une pathologie non rachidienne révélée par des dorsalgies :
– cardiovasculaire : insuffisance coronarienne (angor, infarctus du myocarde), péricardite, anévrisme de l’aorte thoracique ;
– pleuropulmonaire : cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou par envahissement (mésothéliome, cancer bronchique), tumeur médiastinale ;
– digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, œsophagite, pancréatite ou gastrite, cancer de l’estomac, de l’œsophage, du pancréas ;
• une dorsalgie symptomatique d’une affection rachidienne sous-jacente :
– spondylodiscite infectieuse ou à germes banals ;
– spondylarthropathie ;
– fracture ostéoporotique ;
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