Item 198 – Dyspnée aiguë et chronique

20. Item 198 – Dyspnée aiguë et chronique


Objectifs pédagogiques
Nationaux




◗ Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique.


◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CNEC (objectifs concernant surtout le domaine de la cardiologie)




◗ Connaître les classifications des dyspnées en stades, notamment la classification NYHA.


◗ Savoir identifier les signes de gravité qui incluent les signes de :




• épuisement ventilatoire ;


• défaillance circulatoire (collapsus, choc) ;


• hypoxémie ;


• hypercapnie.


◗ Connaître les principales causes des dyspnées aiguës et chroniques.


◗ Devant une dyspnée aiguë, savoir classer cliniquement les signes en faveur d’une origine : laryngée, bronchique, alvéolaire, cardiaque, pleurale ou pariétale, extrathoracique.


◗ Ne pas méconnaître la gravité des causes laryngées ou des causes neuromusculaires.


◗ Connaître l’apport des examens paracliniques simples : ECG, radiographie thoracique, gazométrie artérielle, BNP, D-dimères et savoir les interpréter.


◗ Savoir diagnostiquer les formes de dyspnée difficiles ou trompeuses notamment le pseudo-asthme cardiaque, l’embolie pulmonaire des bronchopathies chroniques ou le syndrome d’hypertension artérielle pulmonaire.



I. GÉNÉRALITÉS



A. Définition de la dyspnée






– Inconfort, difficulté respiratoire survenant pour un niveau d’activité usuelle n’entraînant normalement aucune gêne.


– Sensation subjective.


– Symptôme très fréquent.


– Multiples causes : ORL, pneumologiques, cardiologiques, neurologiques.



– Distinguer la dyspnée de l’insuffisance respiratoire, les deux termes ne sont pas synonymes :




• une dyspnée peut s’observer en l’absence d’insuffisance respiratoire, par exemple dans l’anémie aiguë ;


• une insuffisance respiratoire peut survenir sans dyspnée, par exemple au cours d’un coma.


B. Analyse séméiologique



1. Interrogatoire


Apprécier le terrain : antécédents, comorbidités, traitement en cours. Caractériser la dyspnée :




– rapidité d’installation : aiguë ou chronique ;


– circonstances de survenue :




• repos ou effort,


• position : décubitus (orthopnée) ou orthostatisme (platypnée),


• facteurs saisonniers, climatiques, environnementaux ou toxiques déclenchant la dyspnée,


• horaire.

Évaluer l’intensité :




– la classification de New York Heart Association (NYHA) est la plus utilisée :




• stade I : dyspnée pour des efforts importants inhabituels : aucune gêne n’est ressentie dans la vie courante,


• stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (> 2 étages),


• stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (≤ 2 étages),


• stade IV : dyspnée permanente de repos ou pour des efforts minimes (enfiler un vêtement, par exemple) ;


– nombre d’oreillers utilisés pendant la nuit si orthopnée ;


– l’échelle de Sadoul est utilisée par les pneumologues :




• stade I : dyspnée pour des efforts importants,


• stade II : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente légère,


• stade III : dyspnée lors de la marche à plat à allure normale,


• stade IV : dyspnée lors de la marche lente,


• stade V : dyspnée au moindre effort.

Rechercher des signes fonctionnels associés : généraux, respiratoires, cardiologiques, ORL, neurologiques.


2. Examen clinique



a. Caractériser la dyspnée




b. Rechercher des éléments d’orientation étiologique






– Recherche de signes généraux : fièvre, frissons, amaigrissement…


– Auscultation pulmonaire : normale, crépitants, sibilants…


– Examens :




• cardiovasculaire complet à la recherche, en particulier, de signe d’insuffisance cardiaque et de signes de thrombose veineuse profonde ;


• ORL ;


• thyroïdien ;


• neuromusculaire.


c. Rechercher des signes de gravité devant une dyspnée aiguë


Cf. item 193 : détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (non traité dans cet ouvrage).




– Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : tirage sus-sternal ou sus-claviculaire, creusement intercostal, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, contracture active expiratoire abdominale.


– Cyanose, sueurs, tachycardie > 120/min, signes de choc (marbrures), angoisse, SpO2 < 90 %.


– Retentissement neurologique : encéphalopathie respiratoire (astérixis), agitation, somnolence, sueurs, coma.



II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DYSPNÉE AIGUË (tableau 20.1)


Les urgences les plus fréquentes chez l’adulte sont l’oedème aigu du poumon, l’embolie pulmonaire et la décompensation d’une pathologie respiratoire chronique.









Tableau 20.1 Étiologies principales des dyspnées aiguës et chroniques.
Étiologies des dyspnées aiguës Étiologies des dyspnées chroniques



1. Étiologies d’origine cardiaque :




— œdème aigu du poumon


— pseudo-asthme cardiaque


— tamponnade


— troubles du rythme cardiaque mal tolérés


— choc cardiogénique


2. Embolie pulmonaire


3. Étiologies pulmonaires et pleurales :




— crise d’asthme


— exacerbation d’une BPCO


— pneumopathie infectieuse


— syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte (SDRA)

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