5. Item 197 – Douleur thoracique aiguë et chronique

I. CONDUITE À TENIR EN PRÉSENCE D’UN PATIENT QUI CONSULTE POUR DOULEUR THORACIQUE

II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : IDENTIFIER LES URGENCES CARDIAQUES

III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : DOULEURS CHRONIQUES DE CAUSE CARDIAQUE

IV. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : CONNAÎTRE LES PRINCIPALES CAUSES EXTRACARDIAQUES D’UNE DOULEUR THORACIQUE

Objectifs pédagogiques

Nationaux

◗ Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.

◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CNEC

◗ Savoir rechercher une détresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur thoracique.

◗ Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l’une des quatre urgences cardiologiques que sont la dissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l’embolie pulmonaire et la péricardite aiguë.

◗ Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, d’angor d’effort, d’angor fonctionnel des troubles du rythme, des douleurs d’effort du rétrécissement aortique.

◗ Connaître les principales causes extracardiaques d’une douleur thoracique.

I. CONDUITE À TENIR EN PRÉSENCE D’UN PATIENT QUI CONSULTE POUR DOULEUR THORACIQUE

A. Première étape : détresse vitale ?

C’est une étape indispensable, rechercher une détresse vitale (détresse respiratoire, état de choc, troubles de conscience) afin de prendre en urgence les mesures thérapeutiques nécessaires (+++).

– Détresse respiratoire :

• polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min ou pause respiratoire) ;

• tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;

• sueurs, cyanose, désaturation (SpO₂ < 90 %), encéphalopathie respiratoire.

– Détresse hémodynamique :

• arrêt circulatoire (pouls carotide ou fémoral non perçu, patient inconscient) ;

• état de choc : collapsus avec hypoperfusion périphérique ; hypotension avec pâleur, marbrures et oligurie ;

• signes de cœur pulmonaire ;

• pouls paradoxal (dépression du pouls à l’inspiration profonde).

– Troubles de la conscience : confusion, agitation, convulsions…

B. Seconde étape : les quatre urgences cardiovasculaires

Rechercher par l’interrogatoire et l’examen physique du patient des arguments orientant vers l’une des quatre urgences cardiologiques à évoquer systématiquement du fait de leur gravité immédiate ou potentielle (moyen mnémotechnique « PIED » pour péricardite, infarctus, embolie pulmonaire, dissection) :

– étiologies à évoquer :

• dissection aortique,

• syndrome coronarien aigu,

• embolie pulmonaire,

• péricardite aiguë, compliquée d’un épanchement péricardique abondant (tamponnade),

• rupture de l’œsophage : bien que de survenue exceptionnelle, elle est une urgence thérapeutique à évoquer devant une douleur thoracique associée à une dyspnée, un emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse) ou un pneumomédiastin ;

– examens complémentaires systématiques à réaliser :

• ECG 12 dérivations + V3R, V4R, V7, V8, V9,

• radiographie pulmonaire,

• dosage de troponinémie ;

– transfert du patient en USIC :

• transfert médicalisé (appel du 15),

• la douleur thoracique signalée par un patient doit être considérée comme un syndrome coronaire exposant à un risque de fibrillation ventriculaire.

II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : IDENTIFIER LES URGENCES CARDIAQUES

Si les douleurs thoraciques aiguës dans leurs formes typiques permettent d’évoquer très rapidement une urgence cardiaque, il ne faut pas méconnaître la grande fréquence des formes atypiques. L’interrogatoire et l’examen clinique cherchent un profil de risque particulier pour orienter le diagnostic.

A. Syndrome coronarien aigu (SCA)

– Terrain évocateur : facteurs de risque, ATCD coronariens.

– Douleur spontanée de repos, ou angor de novo ou angor crescendo, infarctus à évoquer dès que la durée de la douleur a dépassé 20 minutes, elle est parfois associée à un dyspnée (10 %).

– Caractères de la douleur : douleur coronarienne typique rétrosternale, constrictive… mais attention aux douleurs atypiques, en pratique la douleur peut siéger de la mandibule à l’ombilic (+++), parfois mimer une douleur gastrique ou bilio-pancréatique. Donc au-delà des douleurs typiques, penser toujours aux douleurs atypiques compatibles avec le diagnostic (tableau 5.1).

**Tableau 5.1** Sémiologie en faveur d’une douleur de nature ischémique (coronaire).
	Douleur de nature ischémique	Douleur de nature non ischémique
Caractéristiques	Constriction Pesanteur Brûlure	Acérée En coup de poignard Augmentée par respiration
Siège	Rétrosternal Médiothoracique Irradiant cou, épaules, avant-bras, tête Avec sueurs, nausées	Sous-mammaire gauche Hémi-thorax gauche Punctiforme (montré du doigt) Dorsal (dissection)
Facteurs déclenchants	Effort Stress Énervement Temps froid	Après fin de l’effort Soulagement par l’effort Provoquée par un mouvement du corps articulier
Durée	Minutes	Secondes Heures (en l’absence d’élévation des troponines)

– Examen clinique : normal en l’absence de complications, parfois autre localisation de l’athérosclérose (souffle carotidien ou fémoral, abolition d’un pouls…).