27. Item 181 – Iatrogénie. Diagnostic et prévention : toxidermies médicamenteuses
• Fréquence des toxidermies.
• L’infection par le VIH est un facteur de risque majeur de toxidermies.
• Le diagnostic de toxidermie est un diagnostic de présomption, fondé sur un faisceau d’arguments, la certitude est exceptionnelle.
• L’aspect histologique est rarement spécifique.
• Ne pas confondre éruption polymorphe (association chez un même patient de lésions de sémiologie différente) avec érythème polymorphe (maladie dont chaque lésion a une morphologie complexe « polymorphe »).
• En cas de toxidermie érythémateuse : lésions très étendues, fièvre, adénopathies, œdème du visage doivent faire redouter une forme grave (« syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse » ou DRESS [drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms]) et faire pratiquer NFS et bilan hépatique.
• Érosions muqueuses, lésions cutanées vésiculeuses ou bulleuses font suspecter une nécrolyse épidermique toxique et imposent l’hospitalisation.
• L’administration du (des) médicament(s) suspect(s) doit être arrêtée d’urgence en cas de toxidermie grave.
• L’administration du (des) médicament(s) suspect(s) ne peut être poursuivie sous surveillance qu’en cas de toxidermie érythémateuse bénigne, et si le bénéfice attendu du traitement le justifie.
• Une réintroduction à visée diagnostique n’est pas justifiée.
• En cas de réaction sévère et d’urticaire, l’utilisation du (des) médicament(s) suspect(s) doit être contre-indiquée par écrit.
• Toute réaction grave ou inattendue doit être notifiée.
Les Toxidermietoxidermies définissent les effets cutanés des médicaments administrés par voie interne, ils sont parmi les plus fréquents.
Iatrogénie médicamenteuse : un problème de santé publique.
Fréquent : concerne environ 10 % des patients hospitalisés.
Potentiellement grave : 1/4 à 1/3 de ces effets sont graves.
Les Toxidermietoxidermies définissent les effets cutanés des médicaments administrés par voie interne.
Elles s’observent chez 1 à 3 % des utilisateurs de nombreux médicaments d’usage courant.
Types de manifestations :
• réactions idiosyncrasiques (imprévisibles et survenant avec les doses thérapeutiques usuelles) pour la majorité ;
• effets pharmacologiques ou toxiques (ex. : alopécies des antimitotiques…).
Plus de 90 % des toxidermies sont bénignes. Les formes qui mettent en jeu le pronostic vital sont très rares (1 cas pour 10 000 à 1 000 000 patients traités), trop rares pour être détectées lors des essais précédant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament.
Ces toxidermies graves ou non connues doivent (obligation légale) être notifiées aux instances de pharmacovigilance.
Dans leur très grande majorité, les toxidermies se manifestent par des signes cutanés peu spécifiques.
Les toxidermies les plus fréquentes sont les éruptions érythémateuses (ou exanthèmes maculo-papuleux) (40 à 60 % des notifications de toxidermies) et les urticaires (20 à 30 % des notifications).
I. Toxidermies érythémateuses (exanthèmes maculo-papuleux)
A. Aspects cliniques
• L’éruption : début 4 à 14 jours après le début du traitement (« érythème du 9e jour »). Atteinte initiale : tronc ou la racine des membres, extension possible pendant quelques jours.
• En faveur du diagnostic : polymorphisme des lésions associant chez un même malade :
– papules ou plaques œdémateuses avec parfois une disposition arciforme ;
– purpura pétéchial sur les jambes ;
– prurit fréquent, parfois sévère ;
– fièvre modérée ou absente ;
– absence d’énanthème (mais des lésions érythémateuses, parfois squameuses ou fissurées, peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres [chéilite] ou le scrotum).
• Durée de l’éruption : habituellement moins de 1 semaine.
• Évolution : parfois fine desquamation.
B. Diagnostic différentiel
1. Éruptions des maladies infectieuses (virales ou toxiniques)
Les principaux arguments en faveur d’une éruption d’origine infectieuse sont :
• le contage ;
• le syndrome infectieux ;
• l’énanthème ;
• le monomorphisme de l’exanthème.
Chez l’enfant, la plupart des éruptions ont une cause infectieuse (70-80 %), les toxidermies sont majoritaires chez l’adulte.
2. Début d’une toxidermie grave
Rechercher les signes de gravité :
L’apparition de l’un ou l’autre de ces marqueurs de gravité impose l’arrêt du (des) médicament(s) suspect(s) et une hospitalisation.
II. Autres toxidermies bénignes
A. Urticaire (item 114)
Urticaire immédiate : papules mobiles et fugaces quelques minutes à quelques heures après l’administration d’un médicament. Cela signe le plus souvent une sensibilisation préalable et contre-indique formellement l’emploi ultérieur sans précaution du même médicament (risque d’anaphylaxie).
L’urticaire du 7e jour de traitement est souvent fixe.
En cas d’arthralgies associées : évoquer une maladie sérique (en réaction à l’injection de protéines étrangères – sérums ou vaccins), ou une « pseudo-maladie sérique » faisant le plus souvent suite à l’administration d’antibiotiques.
Le diagnostic d’urticaire ne prête pas à confusion. Il faut se garder d’attribuer trop facilement ce tableau à un médicament. Moins de 10 % des urticaires aiguës ont une cause médicamenteuse.
B. Photosensibilité
Elle est facilement reconnue sur :
• anamnèse (survenue dans les heures qui suivent une exposition solaire) ;
Deux variantes existent :
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