L’activité anti-inflammatoire des corticoïdes s’exerce sur les différentes phases de la réaction inflammatoire et se manifeste dès les faibles doses (de l’ordre de 0,1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone). L’importance de cette propriété varie selon le dérivé, parallèlement à la durée de l’effet freinateur de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou demi-vie biologique (tableau 25.1). En l’absence d’un processus inflammatoire, les corticoïdes (contrairement aux AINS) n’ont pas d’effet antalgique.

Ces deux propriétés requièrent habituellement des posologies plus élevées que celles nécessaires à l’activité purement anti-inflammatoire.

Hypercorticisme iatrogèneIl associe à des degrés divers :

Finalement, la freination prolongée de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut aboutir à une Insuffisance surrénalienneinsuffisance ou une atrophie surrénale – dont il convient de prévenir l’expression clinique (cf. infra).

Les corticoïdes sont volontiers responsables de dyspepsie et ils favorisent les perforations intestinales, notamment en cas de diverticulose colique, fréquente chez le sujet âgé. Concernant la muqueuse gastroduodénale, les corticoïdes sont peu ulcérogènes en eux-mêmes, notamment à faible dose, mais ils potentialisent l’ulcérogénicité des AINS. Ainsi, un ulcère gastroduodénal ne contre-indique pas la corticothérapie systémique à condition d’associer le traitement antiulcéreux approprié.

Les infections sont la conséquence d’une moindre résistance aux agents bactériens, viraux parasitaires ou fongiques, induite par les corticoïdes — manifeste à partir de 20 mg par jour d’équivalent prednisone — et, éventuellement, l’immunodépression liée à la maladie sous-jacente ou aux thérapeutiques et états morbides associés. Il peut s’agir de la reviviscence d’une infection latente, « enclose » (tuberculose, anguillulose, toxoplasmose, herpès, zona, etc.) ou d’une surinfection, quelquefois due à un germe opportuniste. La sémiologie d’appel des surinfections est souvent pauvre : il faut en évoquer l’hypothèse devant toute fièvre isolée persistante. Comme les corticoïdes entraînent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, cette perturbation biologique ne saurait constituer à elle seule un argument en faveur d’un processus septique.

En plus de leur effet orexigène, les corticoïdes exercent une action insomniante et excitatrice chez certains patients. Aux posologies élevées, généralement supérieures à 40 mg par jour d’équivalent prednisone, ils peuvent provoquer des troubles psychiatriques (dépression, délire, hallucinations, agitation maniaque), de survenue précoce.

La cataracte postérieure sous-capsulaire est une complication tardive, mais commune (> 10 %) des corticoïdes, même à faible dose. Longtemps asymptomatique, elle est dépistée par la surveillance ophtalmologique annuelle recommandée lors d’une corticothérapie prolongée, notamment chez le sujet âgé. Les glaucomes sont bien plus exceptionnels et se rencontreraient surtout sur un terrain prédisposé (diabète, myopie, antécédent familial de glaucome).

Les Infiltration de corticoïdeinfiltrations de corticoïdes exposent à des effets généraux liés à la diffusion systémique du médicament. Certains sont particuliers à cette voie : flush (bouffée vasomotrice, céphalées) et réactions d’hypersensibilité immédiate (éruption, œdème de Quincke, voire choc) — parfois dues à des conservateurs (sulfites) présents dans des préparations injectables.

Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes en suspension se compliquent rarement d’une arthrite aiguë microcristalline, qui se déclare dans les 24 heures suivant le geste et s’estompe en 1 à 2 jours. Les arthrites septiques sont exceptionnelles (moins de 1 pour 10 000 infiltrations) quand on respecte les contre-indications et précautions d’asepsie. Leur délai d’apparition est plus long (supérieur à 24 heures) ; l’analyse bactériologique du liquide synovial est impérative.

Des ruptures tendineuses et des atrophies cutanées localisées sont possibles après une infiltration. La corticothérapie générale peut aussi conduire à une fragilisation tendineuse (tendons d’Achille surtout).

La corticothérapie au long cours augmente le risque de mortalité cardiovasculaire. Par exemple, dans la polyarthrite rhumatoïde, le risque est réel et augmente en fonction de la dose journalière (risque au-dessus de 0,15 mg/kg/j).

Il s’agit de la lipomatose épidurale.

Il vise à évaluer le terrain physiopathologique du patient, à la recherche notamment d’affections susceptibles de se décompenser sous corticoïdes ou de facteurs prédisposant à leurs complications. Un bilan préthérapeutique minimal a été proposé (tableau 25.3), qu’il y a lieu de compléter selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

On admet qu’ il n’existe pas d’interdit absolu à l’emploi des corticoïdes s’ils sont indispensables— ce qui suppose une certitude diagnostique. Mais dans certains cas, le recours aux corticoïdes ne se conçoit qu’ après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. Une infection patente (en particulier l’herpès, le zona oculaire, la varicelle, l’anguillulose, la tuberculose, les mycoses, la trypanosomiase, la toxoplasmose et les hépatites virales aiguës) est en principe une contre-indication au moins transitoire à la corticothérapie, le temps que l’infection soit maîtrisée par un traitement approprié. Si l’indication des corticoïdes prime, on peut aussi être amené à traiter concomitamment une poussée hypertensive, un ulcère gastroduodénal, un diabète déséquilibré, etc.

De même, la corticothérapie est compatible avec la grossesse puisqu’elle n’est pas tératogène. Par prudence, il convient de prévoir l’accueil du nouveau-né dans une unité spécialisée malgré la rareté de l’insuffisance surrénale néonatale. L’allaitement est en revanche déconseillé si la mère prend une corticothérapie à dose importante.

On opte généralement pour la prednisone parce qu’elle offre un bon compromis entre activité anti-inflammatoire d’une part, et importance de la dépression hypothalamo-hypophysaire et de la rétention hydrosodée d’autre part. Ce dérivé est en outre très maniable puisqu’il est disponible sous la forme de comprimés dosés à 1 mg, 5 mg et 20 mg. Enfin, il a l’avantage d’une absorption digestive plus constante et régulière que le sel de prednisolone commercialisé en France.

La posologie initiale dépend de la maladie à traiter, de sa sévérité et de la sensibilité individuelle du patient (réponse et tolérance).

On peut schématiquement opposer :

Il est classiquement conseillé d’administrer les corticoïdes en une prise matinale unique pour limiter leur action frénatrice sur l’axe hypothalamo-hypophysaire. Mais dans la polyarthrite rhumatoïde, le fractionnement de la dose en deux prises (deux tiers le matin, un tiers le soir) assure une meilleure couverture du nycthémère, sans obliger à augmenter la posologie. De même, les fortes doses sont volontiers divisées en deux ou trois prises journalières, notamment à la phase initiale du traitement.

Elles essaient de prévenir ou limiter les complications attendues de la corticothérapie.Elles sont d’autant plus justifiées que la durée prévisible du traitement est supérieure à 2 semaines et que la posologie de prednisone dépasse 15 mg par jour. Il convient de les mettre d’emblée en œuvre en les adaptant au terrain du patient. Elles consistent principalement en :