26. Item 174 – Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens
◗ Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale.
◗ (Seuls seront considérés les anti-inflammatoires stéroïdiens par voie locale.)
• Les dermocorticoïdes (DC) sont surtout utilisés pour leurs actions anti-inflammatoire et antiproliférative.
• Classification en fonction du niveau d’activité ou classe (de 1 faible à 4 très forte) estimée d’après un test de vasoconstriction.
• Les DC sont un traitement symptomatique mais habituellement pas étiologique.
• La prescription en pratique associe le choix :
– de la classe (en fonction du diagnostic, de la topographie et de l’âge) ;
– de la galénique ;
– du rythme d’application (inférieur ou égal à 2 fois par jour) ;
– de la quantité nécessaire selon la surface à traiter.
• Le suivi est nécessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez l’enfant.
La corticothérapie locale, introduite en 1952, a représenté une révolution thérapeutique, qui s’est rapidement accompagnée de la synthèse de nouveaux dérivés plus actifs.
Des dérivés halogénés ont été synthétisés à partir de 1953, et de nouveaux esters à partir de 1960. Les actions anti-inflammatoire et antiproliférative sont principalement utilisées en thérapeutique, mais d’autres actions biologiques existent.
La bonne pénétration de ces molécules et leurs activités font qu’elles peuvent générer des effets secondaires. Il convient donc de connaître leurs indications et contre-indications. Il faut choisir le corticostéroïde à appliquer en fonction de son niveau d’activité, de la qualité de son excipient et d’un éventuel additif.
Mécanismes d’action
Le corticostéroïde (CS) thérapeutique traverse la membrane cytoplasmique par diffusion simple et se lie à un récepteur spécifique nucléaire. Ce complexe récepteur-CS va par interaction avec un élément de réponse chromatinien, modifier l’expression de certains gènes dont la transcription sera modifiée. L’affinité d’un CS pour le récepteur varie d’une molécule à l’autre et différents gènes sont impliqués. Les effets sont donc fonction des gènes influencés et des cellules qui expriment des récepteurs différents, donnant ainsi une variété d’effets.
Les CS inhibent la synthèse de l’IL-1 et augmentent celle de la lipocortine. Celle-ci inhibe la phospholipase A2, laquelle est responsable de la libération de l’acide arachidonique à partir des phospholipides membranaires. L’action sur d’autres cytokines dont le TNFα est probable, Les CS sont donc anti-inflammatoires, et antimitotiques. Cependant les CS ont des actions suppressives sur la sécrétion d’autres cytokines pro-inflammatoires.
Relation structure-activité
Le noyau de base est celui du cholestérol. Il a été modifié pour améliorer la sélectivité, la biodisponibilité et l’activité.
Sélectivité
Le but recherché est d’augmenter les actions anti-inflammatoire et antiproliférative, mais ceci peut accroître le risque d’effets secondaires systémiques. La liposolubilité augmente en masquant les sites OH et en introduisant une longue chaîne carbonée latérale.
Biodisponibilité
Celle-ci dépend de la pénétration cellulaire de la molécule, en fonction de sa liposolubilité. La biodisponibilité varie notamment selon la nature de l’excipient. À titre d’exemple, le propylène glycol permet une dissolution complète de la molécule, donc une bonne diffusion.
Activité
Elle est due à la liaison (affinité) aux récepteurs. Une haute affinité implique un effet local plus important. Elle est estimée d’après le test de vasoconstriction qui évalue le blanchiment cutané sous l’action des diverses molécules par rapport à un standard.
En clinique, c’est l’association biodisponibilité-activité qui est responsable de la puissance des CS. La comparaison test clinique/test de vasoconstriction a montré une bonne corrélation dans l’ensemble. Les CS sont ainsi classés en 4 niveaux d’activité (tableau 26.I). Dans cette classification, il existe des différences selon la nature de l’excipient. Une augmentation de concentration veut rarement dire une augmentation automatique d’activité, et l’équivalence dans un même groupe est grossière.
| *Présence d’un ou plusieurs additifs. | ||
| DCI | Nom commercial | |
|---|---|---|
| Classe (ou niveau) 4 Très fort | Clobétasol propionateBétaméthasone dipropionate | DermovalDiprolène |
| Classe (ou niveau) 3 Forte | Bétaméthasone valérateBétaméthasone dipropionateDésonideDifflucortolone valérianateDifluprednateFluticasoneHydrocortisone acétonateHydrocortisone butyrate | BetnevalDiprosoneLocatopNérisoneEpitopic 0,05FlixovateEfficortLocoïd |
| Classe (ou niveau) 2 Modéré | Bétaméthasone valérateDésonideDifluprednateFluocinolone acétonideFluocortoloneTriamcinolone acétonide | Célestoderme relaisLocapred, TridésonitEpitopic 0,02UltralanLocalone* |
| Classe (ou niveau) 1 Faible | Hydrocortisone | Aphilan DémangeaisonHydracort, Mitocortyl Démangeaison |
Actions biologiques
Elles ont été étudiées sur de nombreux modèles, animaux et humains avec comme corollaire l’étude des effets secondaires.
Vasoconstriction
Une vasoconstriction durable des vaisseaux dermiques s’observe après application de CS. Ce phénomène est à la base d’un test, utilisé pour étudier la puissance des CS locaux. Il existe une corrélation entre vasoconstriction et activité anti-inflammatoire mais pas toujours avec l’effet antimitotique.
Action anti-inflammatoire
Le CS diminue l’érythème et l’œdème de toute cause d’inflammation (action non spécifique). Les cibles sont multiples : leucocytes, macrophages, médiateurs chimiques endogènes.
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