21. Item 149 – Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : carcinomes cutanés
◗ Diagnostiquer une tumeur cutanée épithéliale maligne (carcinomes cutanés).
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• Développés aux dépens du kératinocyte, les carcinomes basocellulaires (CBC) et épidermoïdes (CE) ont une évolutivité différente. Ils ont en commun une augmentation d’incidence (rôle de l’exposition solaire) et une prise en charge avant tout chirurgicale.
• Le CBC est le plus fréquent des cancers épithéliaux. Il ne survient pas sur une lésion précancéreuse et n’est pas localisé sur les muqueuses. Son évolution est lente, purement locale, parfois destructrice.
• Le CE survient souvent sur une lésion précancéreuse : kératoses photo-induites, cicatrices de brûlures ou de radiodermites, plaies chroniques, états scléro-atrophiques génitaux, certaines lésions muqueuses virales à HPV. Il est potentiellement agressif (métastases ganglionnaires ou à distance).
Transversalité
• Gestion des traitements anticoagulants.
• Information du patient : consultation d’annonce.
• Présentation du dossier en RCP pour les formes de mauvais pronostic récidivantes ou métastatiques, les situations complexes qui discutent une option thérapeutique autre que la chirurgie.
• Information du patient : programme personnalisé de soins (PPS).
• Gestion de situations à haut risque carcinologique : transplantés d’organe, immunodépression, génodermatoses prédisposant aux cancers cutanés…
• Prévention solaire.
• Déclaration de maladie professionnelle.
• Bilan gérontologique.
Zéro à la question
Le premier texte officiel est la recommandation pour la pratique clinique :Prise en charge du carcinome basocellulaire de l’adulte, juin 2004, HAS-INCA.
Le deuxième texte officiel est la recommandation de pratique clinique pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique :Carcinome épidermoïde cutané (carcinome spinocellulaire), septembre 2009, HAS-INCA.
Les complications induites par l’exposition chronique aux radiations ultraviolettes sont de deux ordres : la majoration du vieillissement de la peau et les cancers cutanés.
Vieillissement cutané
Classement tableau (21.I)
| Types de vieillissement cutané | Facteurs déclenchants |
|---|---|
| Intrinsèque | Chronologique Génétique : phototype |
| Extrinsèque | Photo-induit : ultraviolet A, héliodermie Comportemental : tabac, alcool, régime alimentaire carentiel Catabolique : maladies inflammatoires chroniques Endocriniens : maladies endocriniennes, corticothérapie au long cours |
Le phototype traduit la capacité de photoprotection naturelle de l’individu.
Six phototypes (I à VI, de la photoprotection naturelle la plus faible à la plus forte) sont décrits sur le plan phénotypique en fonction de la couleur des yeux, des cheveux, de la présence d’éphélides ou taches de rousseur, et de la sensibilité aux coups de soleil et l’aptitude au bronzage (tableau 21.II).
| Phototype | Réaction au soleil | Type |
|---|---|---|
| I | Ne bronze pas, attrape systématiquement des coups de soleil | Peau très claire, taches de rousseur, cheveux blonds ou roux |
| II | Bronze difficilement, attrape souvent des coups de soleil | Peau très claire, cheveux blonds ou châtains, des taches de rousseur apparaissent au soleil, yeux clairs |
| III | A parfois des coups de soleil, bronze progressivement | Peau claire, cheveux blonds ou châtains |
| IV | Attrape peu de coups de soleil, bronze bien | Peau mate, cheveux châtains ou bruns, yeux foncés |
| V | A rarement des coups de soleil, bronze facilement | Peau foncée, yeux foncés |
| VI | Peau foncée, n’a jamais de coups de soleil | Peau noire |
Mécanisme
Les mécanismes à l’origine de ces deux types de vieillissement sont peu différents. Ils sont l’association :
• d’une susceptibilité génétique (le phototype) ;
• et d’une accumulation de dommages cellulaires (effet cumulatif des radiations UV entraînant la formation d’espèces réactives de l’oxygène toxiques pour les cellules et d’anomalies de l’ADN).
Prévention
C’est la diminution de l’exposition au soleil, en particulier chez les sujets dont la photoprotection naturelle est faible (phototypes I et II).
Les sujets prédisposés à l’héliodermie sont aussi particulièrement exposés aux cancers cutanés, d’où l’importance d’une limitation de l’exposition solaire dès l’enfance.
Les mesures préventives efficaces rejoignent celles proposées pour les carcinomes.
Aspects cliniques (Tableau 21.III)
| Perte de l’élasticité | Sécheresse cutanée (xérose) Rides, atrophie cutanée Peau rugueuse, jaunâtre (front, nuque) Cicatrices stellaires (avant-bras) |
| Signes vasculaires | Angiomes séniles (tronc) Télengiectasies (visage) Purpura sénile de Bateman (avant-bras) |
| Signes pigmentaires | Éphélides (dos) Lentigo (visage) Dépigmentation (jambes) |
| Proliférations cutanées | Kératoses actiniques (visage, dos des mains) Kératoses séborrhéiques (tronc) |
I. Épidémiologie
Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents des cancers humains de l’adulte.
Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents des cancers cutanés (90 %).
Leur incidence augmente régulièrement du fait de l’allongement de la durée de vie et des habitudes comportementales, en particulier l’exposition solaire répétée :
• l’incidence des CBC est > 150 cas pour 100 000 habitants/an en France ;
• l’incidence des CE est d’environ 30cas pour 100 000 habitants/an en France.
A. Mécanismes de la carcinogenèse épithéliale
Ils comprennent l’accumulation d’événements génétiques mutagènes :
• une phase d’initiation par un agent carcinogène (les UV le plus souvent) ;
• une phase de promotion, puis de progression favorisée par des cocarcinogènes (UV, immunosuppression, infections à papillomavirus).
Le temps de latence est important entre l’exposition aux UV et le développement des cancers cutanés. Les lésions apparaissent rarement avant l’âge de 40 ans, sauf chez les sujets à risque (immunodéprimés, maladies génétiques telles que : xeroderma pigmentosum, nævomatose basocellulaire…).
B. Facteurs de risque (tableaux 21.IV et 21.V)
| Âge avancé Expositions solaires (UV) Expositions chroniques et cumulées reçues tout au cours de la vie favorisant les CE Expositions solaires intenses et intermittentes type coup de soleil surtout pendant les premières parties de la vie favorisant les CBC Facteurs génétiques déterminant le phototype Les peaux les plus claires (I et II), à faible capacité de bronzage, prenant volontiers des coups de soleil, sont plus à risque que les peaux de phototype foncé (IV et V) |
| Affections génétiques (pour information) | Xeroderma pigmentosum (anomalie des gènes de réparation de l’ADN) Épidermodysplasie verruciforme (rôle de certains HPV) Nævomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin, anomalie d’un gène du développement : patched) |
| Immunosuppressions acquises | Infection VIH Iatrogène : transplantation d’organes |
| Infections | Papillomavirus humains (HPV) |
| Radiations ionisantes | Radiodermite |
| Dermatoses inflammatoires | Lupus cutané |
| Plaies chroniques | Ulcère, cicatrice de brûlure |
| Exposition à des carcinogènes chimiques | Arsenic, goudrons, tabac, hydrocarbures halogénés |
II. Classification
On distingue :
• les carcinomes épidermoïdes (CE) ou spinocellulaires d’évolution agressive, qui peuvent métastaser ;
• les carcinomes basocellulaires (CBC), les plus fréquents, tumeurs d’évolution lente, essentiellement locale, qui ne métastasent jamais.
A. Carcinome épidermoïde (spinocellulaire)
L’exposition solaire cumulative (dose totale d’UV reçue au cours de la vie) est le principal facteur causal des carcinomes épidermoïdes (CE).
Le rôle des HPV oncogènes est suspecté chez le patient immunocompétent, et prédispose aux CE des muqueuses (cancers du col de l’utérus et de l’anus). Des HPV semblent aussi jouer un rôle dans la survenue de CE cutanés chez les sujets greffés (> 50 % des patients).
1. Précurseurs des CE
Le CE peut survenir de novo mais il résulte le plus souvent de la transformation d’une lésion précancéreuse (précurseur non invasif).
a. Au niveau cutané
Les kératoses photo-induites (kératoses actiniques ou solaires ou « séniles ») sont les lésions précancéreuses les plus fréquentes. Elles siègent sur les zones photoexposées (visage, dos des mains) : lésions squameuses ou croûteuses souvent multiples, plus ou moins érythémateuses, aspect de fines rugosités à la palpation qui saignent facilement après grattage (fig. 21.2).
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