20. Item 137 – Ulcère de jambe
◗ Diagnostiquer un ulcère de jambe.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• La plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par hypertension veineuse ambulatoire ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
• Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont rares.
• Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-thrombotiques.
• La douleur en particulier de décubitus et l’extension nécrotique sont les signes d’orientation vers une cause artérielle (ulcère sur artériopathie ou artériel) ou artériolaire (angiodermite nécrotique).
• Les modifications de la peau périulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères de cause veineuse.
• La sensibilisation allergique aux topiques utilisés et la récidive sont les principales complications des ulcères veineux.
• Dans l’ulcère veineux : écho-Doppler veineux et mesure des indices de pression systolique (IPS) à compléter par écho-Doppler artériel dans 3 cas (cf. texte).
• Dans l’ulcère artériel : écho-Doppler artériel et mesure des IPS, angiographie.
• Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chronique non post-thrombotique et dans les ulcères de cause artérielle.
• Traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères veineux en l’absence d’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs).
• Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutives successives de l’ulcère : détersion, bourgeonnement, épithélialisation.
• Une bonne hygiène de vie et la rééducation de la marche sont des compléments indispensables des traitements spécifiques.
• Pour l’exécution des soins locaux la coopération entre le médecin et le personnel soignant est essentielle.
Des recommandations sur la « prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement » ont été publiées en novembre 2006 (HAS).
L’ulcère de jambeUlcère de jambe se définit comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois. Il s’agit de la complication d’une maladie vasculaire sous-jacente souvent ancienne ou grave qui règle le pronostic et la conduite thérapeutique. L’ulcère de jambe, très fréquent, est invalidant et à l’origine de très nombreuses hospitalisations. La prévalence (ulcères veineux et artériels) augmente avec l’âge, 1 % pour les patients de 60 à 70 ans, de 2 % à 5 % pour les patients de plus de 80 ans. L’ulcère veineux est plus fréquent chez les femmes (sex ratio M/F : 1/1,6).
Ulcère veineux
La physiopathologie de l’ulcère de jambe veineux pur est une hypertension veineuse ambulatoire qui peut être secondaire à :
• des reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices dans la maladie veineuse essentielle) ;
• des reflux dans les veines profondes et/ou à une obstruction dans les veines profondes (étiologie post-thrombotique) ;
• et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet.
L’hypertension veineuse ambulatoire conduit à une souffrance microcirculatoire et tissulaire, comme en témoignent les troubles trophiques d’insuffisance veineuse. Sur ces téguments fragilisés, un simple petit traumatisme peut être à l’origine de l’ulcère.
L’ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s’accompagnant d’une AOMI modérée qui n’explique pas à elle seule la présence de l’ulcère.
La physiopathologie de la microangiopathie veineuse est encore mal élucidée :
• capillaires cutanés dilatés, et raréfiés ;
• la destruction capillaire semble due à une adhésion et à une activation des leucocytes dans la microcirculation avec production de radicaux libres et d’enzymes toxiques pour le capillaire et pour le tissu interstitiel ;
• l’hypothèse d’un manchon de fibrine péricapillaire gênant la diffusion de l’oxygène est moins probable ;
• d’autres mécanismes sont invoqués : piégeage des facteurs de croissance réduisant les capacités de cicatrisation de la peau, dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème ;
• une microangiopathie lymphatique par surcharge secondaire à la fuite capillaire est souvent associée.
Ulcère artériel
Les lésions cutanées observées sont directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.
I. Diagnostic
A. Ulcère
L’examen clinique détermine :
• le nombre d’ulcères, unique ou multiple ;
• la taille ;
• le siège : sus- et rétromalléolaire interne (fig. 20.1), malléolaire externe, face antéro-externe de jambe, distal (orteils)…
• le caractère uni- ou bilatéral ;
• le fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit jaunâtre adhérent (fibrine) voire d’une zone nécrotique noirâtre ;
• les bords : souples au même niveau que l’ulcère (bon pronostic), ou au contraire durs et faisant saillie au-dessus de l’ulcère.
B. Peau périulcéreuse
Elle est rarement normale. Elle est le reflet des complications cutanées de la maladie vasculaire sous-jacente.
1. Artériopathie
La peau est luisante et dépilée. On recherche :
• une baisse de la température cutanée ;
• une pâleur à la surélévation du pied ;
• une cyanose de déclivité ;
• et un allongement du temps de recoloration pulpaire.
2. Insuffisance veineuse
Les troubles trophiques caractéristiques sont :
• des lésions dermo-épidermiques : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant souvent dans la région malléolaire interne et pouvant s’étendre au reste de la jambe. Elles sont également appelées eczéma variqueux (fig. 20.2) ;
• des lésions de capillarite :
– la dermatite ocre qui forme de larges placards malléolaires internes ou des faces antérieures des tibias. Rouge-violacé en phase initiale, ils deviennent rapidement bruns en raison des dépôts indélébiles d’hémosidérine,
– l’atrophie blanche qui correspond à l’obstruction des petits vaisseaux dermiques. Elle se présente sous la forme d’une plaque de petite taille, irrégulière, atrophique et de couleur ivoirine parfois parcourue de fines télangiectasies. Souvent douloureuse, sa tendance à l’ulcération est très importante,
– les capillarites hypertrophiques qui ont un aspect de chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied ;
– l’hypodermite aiguë ou subaiguë qui se manifeste par un tableau de grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile,
– la lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) qui peut survenir à la suite de plusieurs épisodes d’hypodermite aiguë ou se constituer d’emblée, insidieusement. Le mollet est dur, la peau est scléreuse, souvent pigmentée et impossible à pincer réalisant une véritable guêtre rétractile.
Chez un même malade, plusieurs types de lésions peuvent s’associer.
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| Fig. 20.3 |
C. Examen vasculaire
Tout ulcère de jambe justifie un examen clinique vasculaire complet.
1. Interrogatoire
Il recherche :
• des antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non, de thromboses veineuses profondes, superficielles ou d’embolie pulmonaire, des antécédents de traumatismes ou de chirurgie des membres inférieurs ;
• des antécédents obstétricaux et les autres antécédents médicaux et chirurgicaux ;
• des signes d’artériopathie : claudication intermittente, douleurs de décubitus.
2. Examen clinique
L’examen clinique comprend :
• palpation des pouls périphériques ;
• auscultation des artères des membres et du cou ;
• recherche, en position orthostatique, de varices des membres inférieurs et leur localisation (inspection, palpation, percussion) ;
• recherche de télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville et du pied ;
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