2. Item 129 – Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
Objectifs pédagogiques
Nationaux
◗ Expliquer les facteurs de risque cardiovasculaire et leur impact pathologique.
◗ Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives.
CNEC
◗ Connaître les définitions de : facteur de risque, marqueur de risque, prévention primaire, prévention secondaire et prévention collective.
◗ Connaître les facteurs de risque non modifiables liés à l’âge et à l’hérédité.
◗ Savoir l’impact des quatre grands facteurs de risque modifiables que sont le tabagisme, les dyslipidémies, l’HTA et le diabète ainsi que leurs définitions.
◗ Connaître les principaux marqueurs de risque psychosocial et environnemental, toxique et biologique.
◗ Connaître la notion de risque cardiovasculaire global, comment l’estimer et comment le mesurer par une équation de risque.
◗ Connaître les principes de prévention individuelle et les grands axes de la prévention collective.
◗ Connaître les objectifs de la prévention secondaire, notamment les cibles thérapeutiques concernant les chiffres de TA, le diabète et le LDL-cholestérol.
◗ Savoir les principes d’aide au sevrage tabagique.
◗ Avoir connaissance des difficultés à appliquer une prévention sur le long terme.
I. INTRODUCTION
Un facteur de risque est un élément clinique ou biologique dont la présence ou l’augmentation majorent statistiquement la morbi-mortalité cardiovasculaire (apparition de symptôme ou de complication). C’est une des causes de la pathologie cardiovasculaire.
Un marqueur de risque n’a pas de responsabilité causale démontrée dans la survenue de complications cardiovasculaires. Son taux augmente en même temps que s’aggrave la maladie, mais sans influencer son évolution. C’est un témoin de la maladie.
La prévention cardiovasculaire consiste à supprimer ou à baisser le plus possible tous les facteurs de risque pour diminuer le risque d’événements cardiovasculaires.
Cette prévention cardiovasculaire doit s’appliquer à chacun (prévention individuelle) mais aussi à l’ensemble de la population (prévention collective).
Les programmes de prévention sont d’autant plus importants que le risque de la maladie est élevé. Ils dépendent donc pour chaque patient de son risque cardiovasculaire global qui doit être calculé.
II. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
A. Facteurs de risque non modifiables
– Âge : c’est un facteur de risque continu qui accroît progressivement l’incidence des complications de l’athérome aortique, coronaire puis carotidien et l’insuffisance cardiaque. Ce risque devient significatif à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme.
– Sexe masculin : avant 70 ans, deux tiers des infarctus surviennent chez l’homme. Cette différence diminue chez la femme après la ménopause et disparaît après 75 ans. L’influence des estrogènes naturels explique la plus faible incidence des complications de l’athérome chez la femme que chez l’homme.
– Hérédité : les antécédents familiaux cardiovasculaires, coronaires, d’AVC ou de mort subite, sont des facteurs de risque, surtout s’ils surviennent chez un ou plusieurs parents du premier degré, à un âge jeune (<55 ans pour le père ou <65 ans pour la mère).
B. Facteurs de risque modifiables
1. Tabagisme
Il accroît les lésions athéromateuses, par altération de la fonction endothéliale, avec perturbation de la vasomotricité, activation de l’agrégation plaquettaire et baisse du HDL-cholestérol. Il est athérogène et prothrombotique.
Son risque relatif est de 5 pour l’infarctus et >2 pour l’artériopathie des membres inférieurs.
Ce risque relatif existe aussi lors de tabagisme passif.
Le risque est proportionnel à l’exposition au tabac, évaluée en paquets-années.
Le bénéfice de l’arrêt du tabac est rapide : disparition de l’augmentation du risque relatif en 3 ans et diminution de 50 % du risque de récidive chez un coronarien.
2. Hypertension artérielle
Cf. chapitre 22– item 130.
Elle se définit par des valeurs de pression > 140 mmHg pour la systolique (PAS) ou > 90 mmHg pour la diastolique (PAD). Tous les types d’HTA sont des facteurs de risque : HTA permanente, paroxystique, traitée ou non.
Le traitement de l’HTA baisse de 40 % le risque d’AVC et de 15 % celui de l’infarctus.
3. Dyslipidémies
Parmi les anomalies des lipides circulants, le principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires est l’élévation du LDL-cholestérol, cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité > 1,60 g/L (4,1 mmol/L).
Le LDL-cholestérol est corrélé positivement au risque de maladie cardiovasculaire, alors que le HDL-cholestérol a une corrélation négative, s’il est > 0,40 g/L (1 mmol/L).
L’élévation seule des triglycérides (> 2,0 g/L) n’est pas un facteur de risque (indépendant), mais peut le devenir lors d’association avec d’autres éléments (cf. syndrome métabolique, p. 15).
Le LDL-cholestérol a un rôle direct sur l’accroissement des plaques d’athérome et sur leur rupture par instabilité.
L’hypercholestérolémie a un risque relatif de 3 pour les maladies coronaires, plus important que pour l’artériopathie et les AVC.
L’efficacité du traitement des hypercholestérolémies a été le principal facteur de baisse de la mortalité cardiovasculaire (– 30 % en 20 ans).
4. Diabète
Le diabète est défini par deux dosages à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) ou un seul dosage de glycémie > 2g/L (11 mmol/L).
Les diabètes I ou II sont tous associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Les complications cardiovasculaires sont plus précoces à partir de 30 ans, pour le diabète I, mais l’incidence galopante du diabète II en fait un facteur de risque très préoccupant.
Son risque relatif est > 2, provoquant surtout l’artériopathie plus que la maladie coronaire et l’AVC. Mais le diabète se complique encore plus souvent de lésions microvasculaires (rétinopathies et néphropathies). Ce risque relatif augmente lors d’anomalies rénales.
Le traitement du diabète avec un objectif d’hémoglobine glyquée (HbAlc) à 6,5 % diminue l’incidence des complications cardiovasculaires.
5. Insuffisance rénale
L’insuffisance rénale chronique est associée à une forte incidence des complications cardiovasculaires, comparable à la gravité du diabète sur le système cardiovasculaire.
6. Autres facteurs de risque
Ils sont nombreux mais leur responsabilité causale directe est moindre ou ils agissent par aggravation des facteurs de risque principaux.
– Sédentarité :
• la comparaison de populations sédentaires et actives physiquement attribue un risque relatif d’infarctus de 2 à 3 à la sédentarité. C’est un facteur de risque indépendant, mais surtout aggravant d’autres facteurs de risque très souvent associés : HTA, diabète, dyslipidémies et surpoids ;
