3. Item 129 bis – Dyslipidémies

II. ÉLIMINER UNE CAUSE D’HYPERLIPIDÉMIE SECONDAIRE

III. DIAGNOSTIC DES HYPERLIPIDÉMIES PRIMITIVES

IV. ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

V. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES DYSLIPIDÉMIES

Objectifs pédagogiques

Nationaux

◗ Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.

◗ Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies.

CNEC

◗ Connaître les définitions des trois grands types d’hyperlipidémies et savoir explorer une anomalie lipidique (EAL).

◗ Savoir identifier une hyperlipidémie secondaire.

◗ Connaître succinctement les principaux types d’hyperlipidémies primitives.

◗ Connaître la notion de risque cardiovasculaire global, comment l’estimer et comment intégrer le phénotype lipidique à cette estimation.

◗ Connaître les cibles thérapeutiques concernant le LDL-cholestérol en fonction du niveau de risque.

◗ Savoir prescrire un régime alimentaire hypolipémiant.

◗ Connaître les règles de prescription et de surveillance des principaux médicaments hypolipémiants et notamment les statines.

Les risques médicaux associés aux dyslipidémies sont essentiellement le risque de maladie cardiovasculaire athéromateuse quelle que soit la localisation. Il est associé :

– positivement et de façon graduelle, à la concentration de LDL-cholestérol ;

– négativement et de façon graduelle, à la concentration de HDL-cholestérol ;

– à l’hypertriglycéridémie à (HTG) qui est en grande partie « dépendant » des autres marqueurs ou facteurs de risque, généralement associés à l’hypertriglycéridémie. Ces facteurs sont habituellement le surpoids, le diabète et le HDL-cholestérol bas.

Les autres risques sont beaucoup plus rares à envisager : surtout le risque de pancréatite aiguë en cas d’hypertriglycéridémie > 10 g/L.

I. DIAGNOSTIC PHÉNOTYPIQUE

Le bilan lipidique (phénotype) d’un sujet à un moment donné représente une situation instantanée, qui peut varier notamment en fonction des facteurs environnementaux (principalement l’alimentation et le statut pondéral). Le phénotype ne préjuge pas nécessairement du génotype, ni du mécanisme physiopathologique sous-jacent. Un génotype donné peut parfois s’exprimer chez un même sujet sous forme de plusieurs phénotypes en fonction des circonstances et notamment l’alimentation.

Le bilan lipidique usuel consiste en l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) comportant les dosages du cholestérol total (CT), du HDL-cholestérol et des triglycérides (TG), à partir desquels la concentration de LDL-cholestérol est calculée par la formule de Friedewald soit : LDL-C = CT – HDL-C – TG/5 (en g/L) ou TG/2,2 (en mmol/L). Cette formule n’est valable que pour des TG < 4 g/L.

Bien que le risque associé au LDL-C et au HDL-C soit graduel, les recommandations AFSSAPS (2005) considèrent que le bilan lipidique est normal si les valeurs suivantes sont présentes simultanément :

– LDL-C < 1,6 g/L ;

– HDL-C > 0,4 g/L ;

– TG < 1,5 g/L.

La classification ancienne de Fredrickson (types I, Ila, Ilb, III, IV, V) est une classification biochimique qui est de moins en moins utilisée dans la pratique clinique, au profit d’une classification pragmatique en trois types :

– hypercholestérolémie pure (ex-type IIa) : LDL-c > 1,60 g/L ;

– hypertriglycéridémie pure (essentiellement type IV : TG > 1,5 g/L) ;

– hyperlipidémie mixte : association d’une hypercholestérolémie et d’une hypertriglycéridémie (essentiellement type IIb ; rarement type III).

L’hypoHDLémie (< 0,40 g/L chez l’homme ; 0,50 g/L chez la femme) peut être associée à l’une ou l’autre des catégories précédentes.

Remarque

Les coefficients de conversion entre g/L et mmol/L sont :

– cholestérol : g/L × 2,58 = mmol/L ; mmol/L × 0,387 = g/L ;

– triglycérides : g/L × 1,14 = mmol/L ; mmol/L × 0,875 = g/L.

II. ÉLIMINER UNE CAUSE D’HYPERLIPIDÉMIE SECONDAIRE

Le tableau 3.1 résume les principales étiologies d’hyperlipidémies secondaires, l’outil diagnostique usuel pour les rechercher et le type d’hyperlipidémie le plus souvent associé à ces étiologies.

**Tableau 3.1** Hyperlipidémies secondaires.
Étiologies	Moyen diagnostique	Type d’hyperlipidémie*
^*HCH : hypercholestérolémie ; HLM : hyperlipidémie mixte ; HTG : hypertriglycéridémie.

Hypothyroïdie	TSH	HCH/HLM
Cholestase	Bilirubine, phosphatase alcaline	HCH
Syndrome néphrotique	Protéinurie, œdème	HLM
Insuffisance rénale chronique	Créatinine	HTG/HLM
Alcoolisme	Interrogatoire	HTG
Diabète	Glycémie, HbA1C	HTG
Hyperlipidémie iatrogène	Interrogatoire
Œstrogènes	“	HTG
Corticoïdes	“	HLM/HTG
Rétinoïdes	“	HTG
Antirétroviraux	“	HTG
Ciclosporine	“	HCH/HLM
Diurétiques, bêta-bloquants	“	HTG modérée