12. Item 114 – Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte : urticaire
◗ Diagnostiquer une urticaire aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• Les urticaires sont un motif fréquent de consultation : 15 % des individus sont concernés au moins une fois dans leur vie.
• L’histamine est le principal médiateur impliqué dans la survenue des lésions, que l’urticaire soit d’origine immunologique ou non immunologique.
• La lésion élémentaire est une papule œdémateuse « ortiée », prurigineuse, fugace et migratrice.
• L’urticaire est un syndrome aux multiples causes, parfois intriquées, particulièrement dans les formes chroniques. Le diagnostic étiologique de l’urticaire est essentiellement clinique.
• L’urticaire aiguë correspond plus souvent à un épisode unique et ne nécessite aucune exploration complémentaire.
• Les infections virales, les médicaments et certains aliments sont les principales causes d’urticaire aiguë.
• Les causes possibles d’urticaire chronique (physiques, pseudo-allergies alimentaires, de contact ou médicamenteuses) sont rarement trouvées. Un grand nombre d’urticaires chroniques reste idiopathique.
• En l’absence d’orientation étiologique clinique, les examens à demander lors d’une urticaire chronique sont : NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides, anticorps antithyroperoxydase.
• Le diagnostic d’œdème angioneurotique héréditaire est très souvent fait tardivement. Un quart des malades atteints meurent d’un œdème laryngé.
• Le syndrome de vasculite urticarienne associe des lésions fixes d’urticaire pas ou peu prurigineuses, et une image histologique de vasculite. Des signes extracutanés (arthralgies, fièvre, protéinurie) sont parfois associés. Il doit faire chercher une affection systémique qui peut n’apparaître que secondairement.
• Le traitement de l’urticaire repose en première intention sur les antihistaminiques de deuxième génération.
• Des associations avec d’autres antihistaminiques anti-H1 de deuxième ou de première génération peuvent être utilisées dans les urticaires non contrôlées par la monothérapie.
• Le traitement de l’angio-œdème repose sur les corticoïdes et les anti-H1 IV associés à de l’adrénaline (généralement sous-cutanée) dans les formes graves.
• L’adrénaline en injection IM ou sous-cutanée est le traitement du choc anaphylactique et de l’œdème de Quincke entraînant une détresse respiratoire.
Le texte officiel est la conférence de consensus sur la prise en charge de l’urticaire chronique de 2003 (HAS).
L’urticaireUrticaire est une dermatose inflammatoire fréquente.
Son diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’évolution peut être :
• aiguë ;
• chronique ou récidivante (évoluant depuis plus de 6 semaines).
Il s’agit d’un syndrome dont les causes peuvent être multiples, mais elles sont en pratique assez rarement retrouvées dans les formes chroniques.
L’urticaire correspond à un œdème dermique (urticaire superficielle) ou dermo-hypodermique (urticaire profonde ou angio-œdème) dû à une vasodilatation avec augmentation de la perméabilité capillaire. Les modifications capillaires sont liées à la libération par les mastocytes des médiateurs inflammatoires dont le principal est l’histamine.
D’autres médiateurs peuvent également être impliqués (leucotriènes, prostaglandines, complément, sérotonine, acétylcholine…).
Deux types de mécanismes peuvent être en cause :
• immunologiques : nécessitant une sensibilisation préalable :
– hypersensibilité immédiate de type anaphylactique médiée par les IgE ou les IgG4,
– hypersensibilité par activation du complément,
– urticaire par vasculite ;
• non immunologiques (mécaniques, pharmacologiques) :
– apport direct ou libération d’histamine (aliments riches en histamine [fromages] ou histaminolibérateurs [crustacés]),
– défaut d’inhibition de médiateur (α-1-antitrypsine, C1 estérase…) (œdème angioneurotique par déficit en inhibiteur de la C1 estérase),
– urticaire cholinergique (médiée par la libération d’acétylcholine dans certaines circonstances : effort, émotion).
À retenir
1) Toutes les urticaires ne relèvent pas d’un mécanisme allergique, ni même immunologique.
2) La plupart des urticaires chroniques relèvent d’un mécanisme non allergique.
3) L’origine allergique d’une urticaire aiguë est à suspecter si les lésions surviennent dans les minutes (ou au maximum dans un délai de deux heures) après l’ingestion d’un aliment ou d’un médicament. Passé ce délai, l’origine allergique est très peu probable.
I. Diagnostic
A. Urticaire superficielle
Il s’agit de la forme la plus commune. Le diagnostic clinique est en général facile. Les papules ou plaques érythémateuses ou rosées, ortiées, œdémateuses à bords nets ont trois caractéristiques sémiologiques majeures des urticaires communes (non liées à un mécanisme de vasculite) :
• fugaces (chaque lésion élémentaire disparaissant en moins de 24 heures) ;
• migratrices ;
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| Fig. 12.1 |
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| Fig. 12.2 |
Dans ces cas, la biopsie cutanée n’est pas nécessaire au diagnostic (+++). Elle n’est justifiée qu’en cas de suspicion d’urticaire par vasculite (lésions fixes, peu ou pas prurigineuses).
B. Urticaire profonde (angio-œdème ou œdème de Quincke)
L’œdème est hypodermique. Il peut toucher la peau ou les muqueuses et peut être isolé ou associé à une urticaire superficielle.
L’angio-œdème réalise une tuméfaction ferme, mal limitée, ni érythémateuse ni prurigineuse, qui provoque une sensation de tension douloureuse.
Au visage, l’angio-œdème touche préférentiellement les paupières et les lèvres (fig. 12.3).
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| Fig. 12.3 |
La localisation aux muqueuses de la sphère orolaryngée conditionne le pronostic. L’apparition d’une dysphonie et d’une hypersalivation par troubles de la déglutition est un signe d’alarme qui peut précéder l’asphyxie si l’œdème siège sur la glotte.
L’œdème de Quincke peut être le signe inaugural d’un choc anaphylactique.
C. Formes cliniques
1. Manifestations associées
Peuvent être associées surtout dans les formes profuses (fig. 12.4) :
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| Fig. 12.4 |
• une hyperthermie modérée ;
• des douleurs abdominales ;
• des arthralgies.
2. Variantes morphologiques
Les formes figurées réalisent des anneaux ou des arcs de cercle. Elles sont secondaires à la guérison centrale et à l’extension centrifuge des plaques.
Les formes micropapuleuses sont évocatrices d’urticaire cholinergique (déclenchées par l’effort musculaire, le stress…).
3. Formes évolutives
a. Urticaire aiguë
Il s’agit le plus souvent d’un épisode unique et rapidement résolutif.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire (+++).
Les médicaments (encadré « Principaux médicaments responsables d’urticaire »), certains aliments pour la plupart histamino-libérateurs ou riches en histamine, (encadré « Principaux aliments responsables d’urticaire ») absorbés dans les heures ayant précédé l’éruption et un grand nombre d’infections virales sont les principales causes d’urticaire aiguë.
On y rattache les urticaires liées aux piqûres d’hyménoptères (abeille, guêpe) dont la répétition peut aboutir au risque de choc anaphylactique. Des prick-tests et surtout des intradermoréactions avec des extraits standardisés de venin permettent de confirmer le diagnostic.
• β-lactamines.
• Anesthésiques généraux (curares).
• AINS, acide acétylsalicylique.
• IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion).
• Produits de contraste iodés.
• Sérums et vaccins.
b. Urticaire chronique
Par définition, l’urticaire est dite chronique (poussées quotidiennes) ou récidivante (intervalle libre plus ou moins long entre chaque poussée) si elle évolue depuis plus de 6 semaines.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels dans la démarche étiologique (+++).
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