12. Item 112 – Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir
ECN
◗ Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire et les points d’impacts des thérapeutiques anti-inflammatoires.
◗ Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire et/ou une VS élevée inexpliqués.
Cofer
◗ Connaître les mécanismes physiopathologiques de la réaction inflammatoire et savoir préciser ses différentes causes.
◗ Connaître les différentes protéines de l’inflammation, leur cinétique de production ainsi que les systèmes biologiques activés au cours de la réaction inflammatoire.
◗ Surveiller l’évolution d’une maladie inflammatoire.
◗ Connaître la signification d’une VS augmentée ou d’une CRP augmentée et connaître les situations où il est nécessaire de mesurer simultanément la VS et la CRP.
◗ Connaître les mécanismes et les causes d’un syndrome inflammatoire dissocié.
I. Mécanismes physiopathologiques
La réaction inflammatoire fait partie des mécanismes de défense de l’immunité naturelle. Également dénommée immunité innée, cette dernière repose sur les barrières naturelles et la mise en place d’une réaction inflammatoire précoce face à toute agression quelle qu’en soit la cause (physique, chimique, infectieuse, tumorale, etc.). Cette réponse est déclenchée par la libération de nombreux médiateurs issus de l’activation (ou stress) cellulaire et de l’activation du complément. Elle met en jeu :
• dans un premier temps, la libération de différentes substances de défense (protéines du complément, médiateurs lipidiques, radicaux libres) et de substances vasoactives qui augmentent la vasodilatation des capillaires ;
• le recrutement rapide de cellules phagocytaires (polynucléaires neutrophiles entre autres) qui vont pénétrer le site inflammatoire et assurer la phagocytose des agents pathogènes, ainsi que des cellules infectées ;
• l’activation secondaire des cellules macrophagiques, qui vont à leur tour également libérer des substances actives sur la phase vasculaire, participer à la phagocytose, initier la réponse immunitaire de type spécifique avec d’autres cellules présentatrices d’antigène.
Le but de cette réaction est donc de préparer l’organisme au stress, de le combattre, ainsi que de mettre en place les mécanismes de défenses aigus et à plus long terme.
II. Protéines de la réaction inflammatoire
Ces protéines sont libérées par les tissus endommagés ou stressés et par les différentes cellules du site inflammatoire (mastocytes, macrophages) ou secondairement sur place (les phagocytes). Elles comprennent :
• les amines vasoactives, qui favorisent l’afflux de cellules sur le site inflammatoire. Il s’agit de l’histamine, de la sérotonine, des kinines, plus particulièrement de la bradykinine, qui induisent une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire ;
• les protéines du complément, qui ont trois types d’action :
– les anaphylatoxines (C4a, C5a, C3a) induisent l’inflammation ;
– le C3b participe plus spécifiquement à l’opsonisation ;
– les protéines du complexe d’attaque membranaire (C5b, C6 à C9) favorisent la destruction des pathogènes ou des cellules ;
• les médiateurs lipidiques, dont :
– la phospholipase A2, qui dégrade les phospholipides en acide arachidonique ;
– les cyclo-oxygénases (Cox), qui métabolisent l’acide arachidonique ; la Cox-1 induit la synthèse de prostaglandines physiologiques qui régulent l’agrégation plaquettaire, jouent sur la protection muqueuse digestive et la vascularisation rénale ; la Cox-2, lors des différentes agressions cellulaires, favorise la synthèse de prostaglandines de l’inflammation dans les sites lésés ;
– la lipo-oxygénase, qui produit des leucotriènes, aux actions anti-inflammatoires ;
• les protéines produites par le foie : la CRP, le sérum amyloïde A, l’α1-antitrypsine, l’haptoglobine, le fibrinogène et la céruléoplasmine ; la CRP, initialement décrite dans la pneumonie à pneumocoque, porte son nom car elle réagit avec le C-polysaccharide de la paroi du pneumocoque. Elle appartient à la famille des pentraxines qui ont des interactions avec les constituants nucléaires et se lient aux cellules stressées ou abîmées. Elles ont également un rôle d’opsonine et activent le complément ;
• les cytokines pro-inflammatoires, qui participent à la phase aiguë de l’immunité : elles sont non spécifiques mais vont induire et réguler la réaction inflammatoire spécifique ; les cytokines pro-inflammatoires sont produites par le macrophage : TNFα, interleukine 1 (IL-1), IL-6 et également IL-12, IL-15 et IL-18 ; à l’inverse, il existe des cytokines anti-inflammatoires : IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 et TGFβ, qui sont essentiellement produites par les lymphocytes, surtout T de type Th2, et vont jouer un rôle majeur dans la réaction inflammatoire lymphocytaire T ;
• des chimiokines : il s’agit de protéines dont les récepteurs interagissent avec des protéines G, qui attirent sur le site inflammatoire d’autres cellules (par exemple, les cellules endothéliales par la production de sélectine et de molécules d’adhésion) et régulent notamment l’angiogenèse et l’hématopoïèse.
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