Introduction
Ordonnance n° 1
Cette ordonnance s’adresse à un patient déprimé (1 : clomipramine), anxieux (3 : buspirone), avec des douleurs (2 : tramadol), une infection (4 : linézolide), des crises migraineuses (5 : zolmitriptan).
Anafranil®
Le clomipramine est un antidépresseur tricyclique, inhibiteur de la recapture neuronale de sérotonine.
Zyvoxid®
Le linézolide est un antibiotique de synthèse de la famille des oxazolidinones (surtout actif sur les Gram-positifs). Comme le faisait la toloxatone (ex-Humoryl®) ou comme le fait le moclobémide (Moclamine®), elle inhibe de façon réversible la monoamine oxydase de type A (impliquée dans l’inactivation de la noradrénaline et de la sérotonine).
Zomig®
Le zolmitriptan est un agoniste direct des récepteurs sérotoninergiques de type 5-HT1D pour lesquels il a une haute affinité. Son affinité pour les récepteurs 5-HT1A est assez faible ; il est constricteur des vaisseaux extracérébraux et inhibiteur de la libération de peptides vasoactifs (CGRP, VIP, substance P, etc.), ce qui est à l’origine de son activité antimigraineuse. Il doit être administré dès l’apparition de la crise elle-même, mais non lors de l’aura neurologique (prodromes qui peuvent comporter un scotome, des zigzags brillants, des paresthésies).
Ordonnance n° 2
Cette ordonnance s’adresse à un patient atteint de démence de type Alzheimer (1 : donépézil), dépressif (2 : clomipramine), anxieux et/ou insomniaque (3 : hydroxyzine) ayant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (4 : finastéride).
Aricept®
Le donépézil est un inhibiteur de la cholinestérase. Il intensifie la transmission cholinergique qui s’exerce sur les récepteurs muscariniques du cortex (aire de projection des neurones cholinergiques, originaires du noyau basal de Meynert) et de l’hippocampe (aire de projection des neurones cholinergiques originaires du septum). Pour pallier la raréfaction de ces neurones (qui a pour effet de diminuer la libération d’acétylcholine), l’inhibition thérapeutique de la cholinestérase vise à prolonger la survie du médiateur et, partant, d’accroître sa concentration synaptique et la stimulation des récepteurs muscariniques.
Anafranil®
La clomipramine est un antidépresseur tricyclique, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ancêtre des IRSS). Il a, péché commun à tous les tricycliques, une forte activité anticholinergique muscarinique centrale, puisqu’il s’agit d’un psychotrope, et périphérique.
Atarax®
L’hydroxyzine est un antihistaminique H1 franchissant la barrière hématoencéphalique, exerçant une nette activité anticholinergique muscarinique, qui contreviendra à l’efficacité du donépézil, au point même d’aggraver les troubles alzheimériens.
Ordonnance n° 3
Cette ordonnance s’adresse à une patiente diabétique de type 2 (1 : glimépiride), avec un trouble inflammatoire (2 : phénylbutazone), un trouble cardiovasculaire (3 : propranolol) et une dépression (4 : fluoxétine).
Amarel®
Le glimépiride est un sulfamide hypoglycémiant qui, par fermeture de canaux potassiques des cellules β des îlots de Langerhans pancréatiques, induit une insulinosécrétion. Sa demi-vie plasmatique (comprise entre 5 et 8 heures) justifie les deux prises quotidiennes. Il est très lié aux protéines plasmatiques (> 99 % de la concertation circulante). Les médicaments déplaçant le glimépiride de la sérumalbumine accroissent sa concentration libre et son effet insulinosécréteur, ce qui peut induire une hypoglycémie, très mal supportée par le cerveau et qui peut, si elle se prolonge, déterminer des lésions irréversibles.
Prozac®
La fluoxétine est un antidépresseur, inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la sérotonine. Comme d’autres IRSS, il peut induire des hypoglycémies, en particulier chez les sujets diabétiques. Il est largement métabolisé par le CYP2D6.
Avlocardyl®
Le propranolol est un bêtabloquant, sans activité intrinsèque, non cardiosélectif, lipophile, métabolisé par le CYP2D6.
Un bêtabloquant lipophile est contre-indiqué chez un patient déprimé — en réduisant la transmission noradrénergique centrale, au service de l’humeur, il peut déclencher ou aggraver une dépression.
Ordonnance n° 4
Cette ordonnance s’adresse à un patient déprimé (1 : paroxétine) avec une ou des pathologies cardiovasculaires (2 : propranolol ; 4 : propafénone), une toux (3 : codéine).
Deroxat®
La paroxétine est un antidépresseur, inhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine (IRSS). Il est inhibiteur du CYP2D6, ce qui troublera l’inactivation des médicaments associés qui en sont des substrats. C’est le cas ici du propranolol, de la codéine, de la propafénone. Ces trois médicaments, en sollicitant ce même cytochrome, étaient déjà en situation de potentialisation mutuelle. Cela atteint un niveau considérable lorsque l’activité de ce cytochrome est amputée par un inhibiteur (paroxétine).
Avlocardyl®
Le propranolol est un bêtabloquant non cardiosélectif (β1 et β2), lipophile, franchissant la barrière hématoencéphalique (i.e. bloquant les récepteurs β-adrénergiques cérébraux), ce qui est très malencontreux chez un déprimé car susceptible d’aggraver la dépression et de tenir en échec le traitement antidépresseur. À défaut d’activité intrinsèque, le propranolol est très bradycardisant : son surdosage majorera ses effets inotropes et chronotropes négatifs.
Rythmol®
La propafénone est un antiarythmique de la classe IC de la classification de Vaughan-Williams. Il est utilisé dans les troubles du rythme ventriculaires et pour la prévention de la récidive des tachycardies supraventriculaires. Il exerce un effet bêtabloquant et inotrope positif. Le surdosage résultant de l’inhibition du CYP2D6 et de la compétition entre différents substrats, joint au surdosage du propranolol (pour les mêmes raisons), peut conduire à une insuffisance cardiaque aiguë, à un choc cardiogénique.
Néo-Codion®
Le Néo-Codion® comporte essentiellement de la codéine (méthyl-morphine ; le groupement méthyle étant lié à l’OH phénolique de la morphine). Si la puissance de l’effet antitussif de la codéine est accrue par sa transformation en morphine par le CYP2D6, les effets antitussif et analgésique de la codéine seront dans le contexte présent réduit.
Ordonnance n° 5
Cette ordonnance s’adresse à un patient au décours d’un infarctus ou avec un syndrome coronarien aigu (1 : clopidogrel), dépressif (2 : millepertuis), avec un ulcère gastroduodénal (3 : oméprazole).
Plavix®
Le clopidogrel est un antiagrégant plaquettaire (voisin du Ticlid®) de structure thiénopyridinique. C’est un promédicament mobilisant un CYP450 pour générer la forme active, qui agit en s’opposant à l’activation du complexe glycoprotéine IIb/IIIa (le récepteur du fibrinogène et du facteur Willebrand) impliqué dans l’agrégation plaquettaire. Cette activation du clopidogrel est inhibée par tous les prazoles, à l’exception du pantoprazole (Eupantol®, Inipomp®).
Mildac®
Le millepertuis (Hypericum perforatum), par plusieurs composants, agit en troublant la recapture des monoamines selon un mécanisme différent de celui des antidépresseurs. Il tient en échec l’effet des inhibiteurs de la pompe à protons (H+/K+) des cellules bordantes du fundus gastrique.
Mopral®
L’oméprazole, inhibiteur de la pompe à protons (IPP), est un promédicament. Il se concentre dans le compartiment très acide des canalicules des cellules bordantes du fundus gastrique. À ce pH voisin de 1, il subit un remaniement moléculaire qui lui permet de se lier par un groupement thiol (-SH) irréversiblement à un groupe thiol de l’ATPase-H+/K+ impliquée dans la sécrétion des protons, ce qui inhibe irréversiblement la fonction de cette dernière. L’induction des enzymes hépatiques de son catabolisme par le millepertuis peut réduire très notablement son efficacité.
Ordonnance n° 6
Cette ordonnance s’adresse à un patient hypertendu ou œdémateux (1 : furosémide) présentant un trouble inflammatoire douloureux (2 : kétoprofène) et une épilepsie de type grand mal (3 : diphénylhydantoïne).
Lasilix®
Le furosémide, diurétique de l’anse, s’oppose dans la branche ascendante de l’anse de Henlé à la réabsorption des ions Cl– qui sont suivis par les Na+. Cela concerne près de 20 % du NaCl ultrafiltré par le glomérule de Malpighi et s’accompagne, pour des raisons osmotiques, d’une élimination de l’eau. Cela porte sur près d’un tiers des 120 ml ultrafiltrés chaque minute par les glomérules (à dose élevée, la diurèse atteint près de 40 ml/min).
Di-Hydan®
La diphénylhydantoïne, antiépileptique, réduit l’effet du diurétique de l’anse de près de 50 % (Burinex®, Lasilix®). Cet antagonisme peut être réduit par l’accroissement des doses du diurétique.
Profénid®
Le kétoprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Il inhibe les COX-1 et COX-2 et s’oppose à la synthèse des prostaglandines, qui jouent un rôle majeur dans l’hémodynamique rénale. La perfusion rénale sur laquelle prend appui l’action du Lasilix® est donc effondrée, ce qui constitue une deuxième modalité d’inactivité du Lasilix®.
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