Introduction

Le virus varicelle zona (VVZ), un virus à ADN de grande taille, appartient à la famille des Herpesviridae et, comme tous les virus herpès, induit une infection latente à vie. Le VVZ cause deux syndromes cliniques : la varicelle, une maladie éruptive infantile très contagieuse due à la primo-infection par le VVZ, et l’herpès zoster (zona), généralement une éruption vésiculaire touchant un dermatome et causée par la réactivation de l’infection latente à VVZ. La varicelle est généralement bénigne chez les enfants immunocompétents, mais entraîne une morbidité et une mortalité nettement plus élevées chez les adultes, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées. Le zona peut causer des douleurs pénibles et prolongées et, comme la varicelle, est parfois beaucoup plus grave chez les patients fragilisés. L’introduction du vaccin contre la varicelle au milieu des années 1990 a considérablement diminué l’incidence de la varicelle aux États-Unis, ainsi que les hospitalisations et les décès dus à la varicelle et à ses complications chez les enfants et les adultes.

Étiologie et pathogénie

La primo-infection se produit par transmission aérienne de gouttelettes infectieuses des lésions cutanées vésiculaires ou des sécrétions respiratoires résultant de l’infection des voies respiratoires supérieures ; elle est suivie par la réplication virale dans les ganglions lymphatiques régionaux, par la virémie et l’infection subséquente des cellules endothéliales de la peau et de l’épiderme. L’éruption de la varicelle et du zona se caractérise d’abord par des vésicules claires qui contiennent des virus infectieux. Les vésicules deviennent pustuleuses avec l’arrivée des polynucléaires ; ensuite, elles se rompent ou se résorbent.

Après la primo-infection VVZ, le virus devient latent dans les ganglions de la racine dorsale. Les facteurs qui favorisent la réactivation et le développement ultérieur du zona sont mal connus.

Tableau clinique

La varicelle est extrêmement contagieuse ; parmi les personnes sans infection antérieure, le taux d’attaque dépasse 90 %. Avant l’ère de la vaccination, les enfants âgés de 5 à 9 ans étaient les plus fréquemment touchés. Environ 10 % de la population américaine de plus de 15 ans est sensible à l’infection par le VVZ. La maladie, caractérisée par des éruptions cutanées, des malaises, de la fièvre, se déclare 8 à 21 j après l’infection. L’éruption caractéristique de la varicelle commence par la formation en plusieurs jours de bouquets de vésicules d’abord sur le visage puis sur le tronc et finalement sur les membres (figure 101.1). Les lésions cutanées subissent une série caractéristique de changements ; de vésicules ombiliquées, elles deviennent des pustules puis des papules croûteuses. La varicelle est contagieuse 1 à 2 j avant le début de l’éruption et jusqu’à ce que toutes les lésions aient formé des croûtes.

Figure 101.1 Pneumonie varicelleuse.

La varicelle chez une personne préalablement immunisée (la varicelle des vaccinés) est généralement une maladie bénigne, et l’éruption diffère souvent de la varicelle typique. Les lésions sont moins nombreuses et l’éruption tend à être papulovésiculeuse ou papuleuse au lieu de vésiculeuse. Les personnes atteintes de la varicelle des vaccinés peuvent transmettre l’infection, mais elles le font moins souvent que les individus atteints de varicelle typique.

La varicelle est généralement une maladie bénigne chez les enfants immunocompétents, mais elle est habituellement plus grave chez les adolescents plus âgés et chez les adultes. Chez le nouveau-né, elle est associée à un risque élevé de mortalité lorsque la maladie maternelle survient dans les 5 j avant ou 2 j après l’accouchement. La maladie peut être grave chez les sujets immunodéprimés de tout âge. La varicelle peut causer des malformations fœtales (environ 4 % des mères infectées) si la mère contracte la maladie, en particulier au cours du premier trimestre.

Les complications incluent des infections secondaires de la peau, habituellement dues à Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogènes ; elles surviennent à la suite du grattage des lésions prurigineuses. La pneumonie est rare chez les enfants, mais elle complique environ 16 à 20 % des infections chez les adultes, généralement 3 à 5 j après l’apparition de la maladie (voir la figure 101.1). La pneumonie est souvent associée à de la dyspnée, de la toux et de la fièvre, mais des signes radiologiques de pneumonie peuvent se développer en l’absence de symptômes respiratoires. Ce sont en général des infiltrats interstitiels et nodulaires. La morbidité est particulièrement grave chez la femme enceinte atteinte de pneumonie varicelleuse. Les complications du système nerveux central peuvent être : ataxie cérébelleuse, méningite aseptique, encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Reye et myélite transverse. Myocardite, hépatite, néphrite et arthrite sont d’autres complications.

Le zona survient à tout âge, mais son incidence augmente avec l’âge et le déclin de l’immunité cellulaire. Le premier symptôme est la douleur, suivie dans les 48 à 72 h par une éruption maculopapuleuse unilatérale avec une distribution métamérique ; elle devient ensuite vésiculaire. Les dermatomes thoraciques et lombaires sont le plus souvent impliqués. Les lésions persistent habituellement pendant 10 à 15 j, mais l’aspect cutané peut rester anormal pendant plusieurs semaines. L’implication du nerf trijumeau peut provoquer une atteinte de l’œil (zona ophtalmique), ce qui constitue une menace pour la vue (figure 101.2). La douleur associée au zona et les névralgies postzostériennes sont les symptômes les plus gênants ; ils peuvent être débilitants, surtout chez les personnes âgées de plus de 50 ans. La douleur est particulièrement forte dans les sites où les vésicules s’étaient formées. Les facteurs de risque de névralgie postzostérienne sont l’âge avancé, une perte sensorielle et la gravité de la douleur. Un traitement antiviral rapide semble diminuer le risque de névralgie postzostérienne. Les complications touchant le système nerveux central peuvent être une méningoencéphalite ou une encéphalite. Le zona est plus grave chez les immunodéprimés que chez les sujets normaux. Les patients atteints de lymphome, par exemple, courent un plus grand risque de diffusion cutanée et d’atteinte viscérale.

Figure 101.2 Zona avec kératite probable.

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