Au niveau du bassin, on sera attentif à l’état du cotyle son descellement, l’usure du couple de frottement (figure 4). Mais la radiographie du bassin de face permet surtout de comparer la position relative des centres de rotation des deux hanches. Grâce à différentes techniques géométriques, on peut déterminer l’importance de l’ascension et de la médialisation du cotyle à réviser. Perrier et Gouin [34] (figure 5) ont proposé une classification simple et reproductible à partir des U radiologiques, des pieds des articulations sacro-iliaques et de la ligne de Kölher. Si on peut bénéficier de clichés successifs ou initiaux, on notera l’évolution du positionnement et de l’orientation de la cupule.

Sur le cliché du bassin de face et sur ceux de la hanche de face et de profil on étudie les positions relatives de la tige fémorale et du fémur : l’enfoncement par rapport aux repères habituels (calcar, sommet du grand trochanter, cintre cervico-obturateur) et le défaut de centrage (le plus souvent en varus sur la face ou contre la corticale antérieure sur le profil). Le cliché de profil permet de visualiser une augmentation fréquente de courbure sagittale du fémur [2, 3] ainsi qu’un élargissement du diamètre diaphysaire. On note également l’état du grand trochanter plus ou moins lysé (figure 6) mais surtout son ascension dans le cas d’un abord initial par trochantérotomie avec présence ou non d’une pseudarthrose probable ou certaine (figure 7). Les modifications de rapport entre la prothèse et l’os aboutissent le plus souvent à un raccourcissement clinique qui doit être en cohérence avec la migration des implants. C’est un bon élément de contrôle que l’on utilisera lors de la planification.

Les clichés radiographiques standard permettent également d’étudier la fixation osseuse des pièces prothétiques au niveau de l’interface prothèse/os ou os/ciment. Deux éléments mettent en évidence la mauvaise fixation ou le descellement : d’une part, la migration des implants dont la lecture est facilitée par la comparaison de clichés successifs; d’autre part la présence d’un liseré total ou partiel classiquement authentifié lorsqu’il atteint 2 mm. Le descellement est ainsi selon Harris [17] : possible, probable, certain, etc. (figure 8).

Un autre signe en faveur du descellement est la présence d’un granulome cortical (figure 9) qui constitue une faiblesse du fémur avec risque de fracture peropératoire ou de fausse route.

Cotyle : Au niveau du cotyle, le liséré peut être total ou partiel et il est noté en fonction des trois zones classiques de Charnley et De Lee [12] : zone I (toit), zone II (arrière-fond) et zone III (région obturatrice). La cupule peut présenter une migration pelvienne avec ou sans présence de ciment intrapelvien. Cette migration pelvienne est appréciée par rapport à la tangente aux U radiologiques de Callot et à la ligne ilio-ischiatique de Kolher [31]. Lorsque la migration pelvienne est importante, les rapports avec les vaisseaux iliaques et fémoraux pouvant nécessiter une voie endo-pelvienne doivent être analysés par une TDM avec produit de contraste [35] ou par une artériographie (figure 10). Le résultat de cette imagerie spécialisée peut faire envisager un abord endo-pelvien lors de la révision prothétique. Une encoche sur le col fait évoquer le diagnostic de conflit surtout s’il existe un métal-back et une orientation approximative de la cupule (métallose).

Fémur : Au niveau du fémur, le liseré débute souvent en zone métaphysaire (grand trochanter, calcar) mais atteint rapidement toute la tige. Il est particulièrement visible sur les clichés de profil. Lorsque la fixation de la tige est assurée par du ciment, il faut rechercher des signes de fracture du ciment le plus souvent proche de l’extrémité distale, ce qui conduit à une migration de la prothèse qui se décentre et s’enfonce (figures 8 et 11). L’analyse du descellement se fait selon les zones de Gruen [16]. L’importance et la localisation de ce descellement participent à définir la stratégie de reprise et en particulier l’abord osseux. Un élément important pour le choix de l’implant fémoral est la recherche d’un fémur courbe (figures 8 et 11) sur la radiographie de profil [23]. Lorsque la tige est cimentée, le bouchon de ciment doit également être bien analysé. Malgré le descellement de la prothèse, cette portion reste souvent fixée et son ablation est toujours difficile, surtout s’il se prolonge de plusieurs centimètres au-delà de l’extrémité de la tige et si de plus celle-ci est décentrée favorisant les fausses routes lors d’un abord endo-médullaire. Pour les prothèses non scellées, la présence d’un «piédestal» en bout de tige doit faire penser à une tige bloquée au moins en distalité incapable de s’enfoncer avec l’existence de lisérés périprothétiques qui signifient son descellement proximal (figure 11).

L’existence d’ossifications hétérotopiques abondantes pourra faire discuter une irradiation postopératoire [33] ou un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Certains, dans ces cas, privilégient les implants cimentés et évitent les ostéotomies ou les trochantérotomies (pseudarthroses) [18] (figure 12).

L’usure du couple de frottement doit être évalué. On en connaît quelques valeurs témoins, en particulier pour le couple métal/polyéthylène. Il semble que l’usure linéaire, en utilisation normale, soit de l’ordre de 0,1 à 0,2mm par an, ceci pour le polyéthylène normal. Les radiographies standard sont suffisantes pour calculer l’usure linéaire du polyéthylène selon la méthode manuelle de Livermore et al. [25]. Le polyéthylène réticulé qui correspond aujourd’hui à la dernière génération de polyéthylène paraît devoir s’user moins rapidement. Seuls l’expérience et le temps permettront de confirmer (figure 4).

Il est noté cependant de grandes variations d’usure où de nombreux facteurs jouent un rôle en fonction des patients :