Hémorragie sous-arachnoïdienne

9. Hémorragie sous-arachnoïdienne


Ce chapitre évoque le diagnostic et la prise en charge de l’HSA spontanée due à une rupture d’anévrisme intracrânien. La fin de ce chapitre évoque aussi l’anévrisme intracrânien non rompu. La prise en charge d’une HSA n’est pas basée sur des niveaux de preuve élevés. La majorité de ce qui est recommandé ici provient des recommandations publiées pour la pratique et se trouve être aussi ce qui est le plus pratiqué [85]. Les options de traitement peuvent être limitées par la disponibilité et l’expérience du personnel qui pratique la chirurgie, les thérapeutiques endovasculaires et les soins intensifs de neurologie.


Définition


L’HSA (souvent aussi appelée hémorragie méningée) est un saignement dans l’espace sous-arachnoïdien, autour du cerveau. Le traumatisme est la cause la plus fréquente d’HSA. L’HSA d’origine traumatique n’est pas évoquée dans ce chapitre. Ce chapitre traite des HSA spontanées, dont 80 % sont dues à des anévrismes intracrâniens.


Épidémiologie






• 3 % de tous les AVC, mais 5 % des AVC mortels.


• Incidence : 6–15 pour 100 000 personnes par an aux États-Unis, avec un risque plus élevé chez les Afro-américains. Au niveau mondial, incidence plus importante au Japon et en Scandinavie.


• Incidence plus élevée chez les femmes (60 % des patients sont des femmes).


• Facteurs de risque : tabac, contraceptifs oraux, alcool et stimulants.


• Autres pathologies associées aux anévrismes : rein polykystique, syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, coarctation de l’aorte, dysplasie fibromusculaire.


• Localisation : 30 % artère communicante antérieure, 25 % artère communicante postérieure, 20 % ACM, 10 % artère basilaire, 5 % artère vertébrale et 25 % avec anévrismes multiples.


Présentation






• « La plus violente céphalée de ma vie ».


• Une céphalée « en coup de tonnerre ».


• La céphalée est parfois associée à des symptômes neurologiques focaux.


Diagnostic


Comme le pronostic vital est engagé, l’évaluation diagnostique doit être conduite en urgence.


DIAGNOSTIC D’HSA






• Scanner cérébral sans injection de produit de contraste.




▪ Si le scanner cérébral est normal mais que le niveau de suspicion clinique d’HSA est élevé, il faut faire une ponction lombaire parce que le scanner peut laisser passer de petites ou discrètes HSA, particulièrement si plus de 72 h se sont écoulées depuis l’ictus.


• Ponction lombaire.




▪ Ne pas oublier d’examiner personnellement le LCR à la recherche d’une xanthochromie (coloration jaune). Comparer la couleur à celle de l’eau. Quantifier les globules rouges dans le premier et le dernier tube collecté. Il est aussi souvent utile d’amener personnellement les tubes de LCR au laboratoire afin d’être certain qu’ils seront analysés rapidement.


DIAGNOSTIC D’ANÉVRISME INTRACRÂNIEN






• Angiographie numérisée : la référence.


• Angioscanner : bon examen, mais dépend de la qualité du scanner. Difficile de voir un anévrisme à proximité des os.


• Angio-IRM : test correct pour rechercher des anévrismes non rompus > 5 mm.


CAUSES D’HSA AUTRES QUE L’ANÉVRISME INTRACRÂNIEN






• HSA périmésencéphalique : sang limité à la partie antérieure du tronc cérébral. Angiographie normale. La cause du saignement est inconnue (veineuse ?). De bon pronostic, l’évolution est généralement simple.


• MAV : elle cause classiquement une hémorragie intraparenchymateuse, mais elle peut évoluer vers une HSA. L’angiographie numérisée peut aider au diagnostic.


• Dissection aortique (habituellement l’artère vertébrale) : une dissection artérielle qui s’étend de la portion extra- à la portion intracrânienne d’une artère cérébrale ou qui est limitée à la portion intracrânienne d’une artère peut engendrer une HSA. Celle-ci peut apparaître spontanément ou au décours d’un traumatisme. L’angiographie numérisée et l’IRM peuvent être utiles en visualisant ces anomalies.


• Fistule artérioveineuse : peut être vue uniquement sur une angiographie numérisée soigneuse.


• Apoplexie pituitaire (hypophysaire) : une IRM peut être utile pour faire le diagnostic.


• Cocaïne : peut conduire à une HSA, à une HIC ou à une ischémie cérébrale.


• Traumatisme : l’histoire détaillée ou l’examen externe de la tête peut suggérer l’existence d’un traumatisme initial.


• Vascularite : difficile à diagnostiquer car l’angiographie numérisée n’est ni sensible ni spécifique, et la biopsie cérébrale est spécifique mais peu sensible.


Prise en charge de l’anévrisme rompu



OBJECTIF






• Prévention de la récidive hémorragique.


• Traitement de l’anévrisme lui-même : clip ou ressort.


• Prévention et traitement des complications : hydrocéphalie, crise d’épilepsie, vasospasme, hyponatrémie, infection et TVP.


• Rééducation (voir chapitre 11).


PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE


Le risque de récidive hémorragique est maximal dans les premières 24 h après une HSA (4 %). La mortalité est élevée.

Les mesures suivantes sont souvent utilisées, mais sans niveau de preuve élevé.




• Le contrôle de la pression artérielle peut être important avant le traitement définitif pour réduire le risque de récidive hémorragique.


• Monitorage dans un lit de réanimation.


• Le traitement antifibrinolytique (acide epsilon aminocaproïque, acide tranexamique et aprotinine) réduit les récidives hémorragiques mais génère des complications ischémiques et rénales*. Par conséquent, ce type de traitement est rarement utilisé1.


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Jun 2, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on Hémorragie sous-arachnoïdienne

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