8. Hémorragie intracérébrale
Dans ce chapitre sont envisagées les hémorragies spontanées du parenchyme cérébral et des ventricules. Les saignements non traumatiques dans l’espace sous-arachnoïdien (HSA) sont traités au chapitre 9. Les hémorragies sous-durales et épidurales (ou péridurales) traumatiques ne sont pas traitées dans ce livre.
L’HIC est associée à une mortalité et une morbidité très élevées mais bénéficie de mesures préventives.
Définition
Hémorragie spontanée dans le parenchyme cérébral ou les ventricules due à la rupture d’une artère, d’une veine ou d’une autre structure vasculaire (figure 8.1) [78].
 |
| Figure 8.1 Localisation des hémorragies. Branches corticales pénétrantes des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures (A) ; noyaux gris centraux, provenant des branches lenticulo-striées ascendantes de l’artère cérébrale moyenne (B) ; thalamus, provenant des branches thalamo-géniculées ascendantes de l’artère cérébrale postérieure (C) ; tronc cérébral, provenant des branches paramédianes de l’artère basilaire (D) ; cervelet, provenant des branches pénétrantes des artères cérébelleuses postéro-inférieures, antéro-inférieures et supérieures (E). Source : AI Qureshi, S Tuhrim, JP Broderick, HH Batjer, H Hondo, & DF Hanley. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1450-60 [78]. Reproduit avec autorisation. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. |
Il est important de distinguer l’HIC primaire, objet de ce chapitre, de l’hémorragie de transformation d’un infarctus ischémique, traitée au chapitre 5. En cas d’HIC primaire, l’événement initial est la rupture vasculaire, alors que lors d’une hémorragie de transformation l’événement initial est une occlusion vasculaire. Il s’agit évidemment d’une différence majeure car les étiologies et les traitements sont radicalement différents. Le terme « AVC hémorragique » est utilisé de façon vague et peu précise et s’applique souvent à ces situations. Une distinction plus précise est préférable.
Étiologie
• Hypertension (la plus commune).
▪ Localisations classiques pour une HIC d’origine hypertensive :
• noyaux gris centraux (le plus souvent : putamen),
• thalamus,
• tronc cérébral,
• cervelet.
• Angiopathie amyloïde, plus souvent de localisation corticale que les hémorragies d’origine hypertensive.
• Drogues.
▪ Iatrogénie : héparine ou AVK.
▪ Abus de toxiques illicites, particulièrement cocaïne.
• Malformation vasculaire (anévrisme, MAV, angiome caverneux).
• Thrombose d’une veine cérébrale, causée par le saignement d’une veine congestionnée alimentant une veine corticale occluse ou un sinus veineux thrombosé ; ceci peut être techniquement considéré comme la transformation d’un infarctus veineux. Cependant, un infarctus sous-jacent n’est pas nécessairement présent ou peut être très mineur, et la présentation clinique de la thrombose peut être dominée par le développement de l’HIC. Ceci diffère du cas de l’artère occluse et de la transformation hémorragique où la représentation clinique initiale est le plus souvent le résultat d’un infarctus, l’hémorragie apparaissant quelques heures plus tard.
• Tumeur.
• Traumatisme.
Présentation
Il n’est pas possible de distinguer, sur la présentation clinique initiale, une HIC d’un AVC ischémique : ils paraissent parfaitement identiques. C’est la raison pour laquelle l’imagerie cérébrale est capitale dans la prise en charge initiale de l’AVC puisque le saignement cérébral peut être facilement détecté par le scanner ou l’IRM, immédiatement après son apparition.
Parmi les caractéristiques cliniques qui peuvent suggérer une HIC plutôt qu’un infarctus, il y a une aggravation de l’hypertension, des vomissements (toujours signes de mauvais augure chez un patient présentant un AVC, indiquant habituellement une augmentation de la PIC) et la baisse du niveau de conscience.
Diagnostic et évaluation
Comme pour l’AVC ischémique, la prise en charge des premières heures peut faire la différence entre un bon et un mauvais pronostic.
ÉVALUATION INITIALE
• Histoire de la maladie et examen clinique.
▪ Rechercher des signes de traumatisme.
• Score de Glasgow et score NIHSS si le patient est conscient ; réflexes du tronc si le patient est comateux.
• Mesure de la pression artérielle (voir plus loin les commentaires pour les détails sur la prise en charge de la pression artérielle).
• Saturation en oxygène.
▪ Envisager une intubation pour la protection des voies aériennes.
• Scanner.
▪ Répéter le scanner si le patient a été transféré d’un autre hôpital (les saignements peuvent avoir augmenté en route).
▪ Où le saignement a-t-il commencé ?
▪ Y a-t-il un effet de masse significatif, une hémorragie intraventriculaire ou une hydrocéphalie ?
• Mesure du volume (diamètre A × diamètre B × C) / 2.
• Vérifier : numération plaquettaire, INR, TP et recherche de toxiques dans les urines.
• ECG afin d’écarter un infarctus du myocarde.
▪ Envisager la mesure des enzymes cardiaques.
• Envisager des examens vasculaires (angio-IRM, angioscanner ou angiographie numérisée) pour écarter une MAV ou un anévrisme.
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
