32 Greffes mélanocytaires

Introduction

Les dépigmentations cutanées par réduction (vitiligo vulgaire) ou disparition du réservoir mélanocytaire (vitiligo segmentaire, piébaldisme, brûlure, achromie post-inflammatoire) constituent toujours un préjudice esthétique au retentissement psychologique voire social parfois important. Quand l’indication est bien choisie, les greffes de mélanocytes représentent une thérapeutique intéressante et efficace, d’autant que certaines d’entre elles très simples sont réalisables au cabinet du dermatologue à condition de pouvoir y consacrer le temps nécessaire. On distingue deux types de greffes mélanocytaires : tissulaires et cellulaires.

Nous envisagerons successivement dans ce chapitre les indications générales des greffes mélanocytaires, ainsi que les techniques les plus classiques avec leurs avantages et leurs inconvénients.

Indications générales

Dans tous les cas, l’indication de greffe de mélanocytes dépend de la lésion à repigmenter. Les différentes techniques à notre disposition permettent pour le mieux de traiter en une séance une zone de 2 à 5 % de la surface corporelle (face antérieure d’un hémimembre). Dans certains cas plusieurs séances successives seront nécessaires pour repigmenter une plus grande surface. En pratique le clinicien se trouve soit confronté à une lésion dépigmentée définitive de type vitiligo segmentaire, brûlure, piébaldisme pour laquelle aucun traitement médical satisfaisant n’existe en dehors de la greffe, soit un vitiligo vulgaire. Dans cette dernière hypothèse on essaiera dans un premier temps les traitements médicaux à notre disposition : photothérapie de type UVA ou UVB à spectre étroit devant une atteinte importante ou plurifocale, corticothérapie locale voire tacrolimus sur des lésions de petite taille. La décision de proposer une greffe mélanocytaire sera prise en cas d’échec de ces traitements médicaux et sous réserve que la lésion concernée présente les critères exigibles de stabilité.

La notion de stabilité repose sur plusieurs critères tels que l’absence de progression des lésions anciennes depuis plus de 2 ans, l’absence de nouvelles lésions durant la même période, l’absence de phénomène de Köbner récent, et plus accessoirement la notion de repigmentation spontanée ou thérapeutique sur certaines taches. Ces garde-fous sont pourtant parfois pris en défaut, certaines greffes de vitiligo apparemment stables dépigmentant secondairement alors que d’autres taches de vitiligo, d’apparence instable, vont repigmenter d’une manière durable et satisfaisante après greffe.

Techniques

Il faut distinguer les greffes tissulaires des greffes cellulaires :

les greffes tissulaires correspondent à une transplantation de mélanocytes présents dans des prélèvements épidermiques ou dermoépidermiques et qui vont coloniser après greffe la zone dépigmentée ;

les greffes cellulaires : nous détaillerons essentiellement ici la technique des transplantations de suspensions cellulaires de mélanocytes et kératinocytes non cultivés isolés. L’extension de ce procédé aux greffes de mélanocytes cultivés sera brièvement évoquée.

Greffes dermoépidermiques

Minigreffes de peau totale prélevée au punch (Figure 32.1)

Ce procédé a été utilisé sur l’homme par Orentreich [1] pour la première fois en 1972 puis largement développé par Falabella [2] dès 1978.

Fig. 32.1 Greffe de peau totale.

Des greffons prélevés au punch sur une zone donneuse à la face latérale du haut de la cuisse ou à la partie haute des fesses sont transférés en zone dépigmentée. Pour atténuer le préjudice cicatriciel, il faut s’attacher à prélever le maximum de greffons sur des zones de surface limitée.

La zone receveuse anesthésiée aura été préalablement forée avec un punch de même diamètre pour créer des puits. Ces puits seront espacés de 5 à 10 mm à partir de la périphérie afin d’éviter au maximum l’apparition d’un halo périphérique dépigmenté. Autour de chaque greffon la migration mélanocytaire s’effectue d’une manière centrifuge en zone dépigmentée. Cette repigmentation périphérique stimulée par la photothérapie aboutit par phénomène de confluence à une repigmentation plus ou moins totale de la lésion de vitiligo.

Cette technique « chronophage » très simple dans son principe expose néanmoins au risque de voir apparaître un aspect de « pavage » inesthétique de la zone traitée qui a tendance à s’estomper avec le temps. Cet inconvénient peut être limité par l’utilisation de trocarts d’un diamètre inférieur à 1,5 mm.

Théoriquement, à l’exception des commissures labiales, toutes les zones corporelles peuvent être traitées. En pratique le risque de préjudice esthétique réduit son intérêt sur le visage.

Développée par Haxthausen [3] selon la technique de Thiersch [4], elle consiste à transplanter un greffon dermoépidermique d’une épaisseur inférieure à 0,275 mm sur une zone vitiligineuse préalablement dermabrasée dans un rapport de surface 1/1.

La zone donneuse la plus habituelle est la région fessière ou la partie haute de la cuisse. Le prélèvement se fait à l’aide d’un dermatome, manuel, électrique ou pneumatique. Les dermatomes motorisés permettent une meilleure évaluation de l’épaisseur du prélèvement. Un assistant aide à maintenir une traction du revêtement cutané de part et d’autre du dermatome. Une lubrification préalable du futur prélèvement avec de l’huile minérale facilite le geste. Un saignement fin en nappe ou en microgouttelettes rapprochées témoigne du bon niveau du plan de section.

La zone receveuse est préparée par une dermabrasion mécanique à la fraise rotative ou ablative par laser Er-Yag.

À l’issue de cette préparation, le greffon est soigneusement déposé face dermique vers le bas de façon à recouvrir toute la zone, en veillant à bien à atteindre les limites externes tout en évitant la formation de plis. Un pansement gras et légèrement compressif est mis en place. Une immobilisation initiale sur place d’une demi-journée est nécessaire. Des attelles sont constituées sur les zones très mobiles et ne seront retirées qu’au 8^e jour. Cette technique permet d’obtenir une repigmentation dans 70 à 90 % des cas, les petites surfaces repigmentant plus fréquemment. Le résultat esthétique est de bonne qualité avec un aspect uniforme mais un halo périphérique blanchâtre peut survenir, dû à une rétraction en raison de la persistance de fibres élastiques dermiques.

La surface recouverte peut atteindre 200 cm² et certaines zones difficiles telles que les paupières, les lèvres, les aréoles mammaires et les tétons peuvent bénéficier de cette technique sous réserve de maintenir une immobilisation de quelques jours. Il n’est pas obligatoire d’envisager une photothérapie postopératoire bien que celle-ci accélère la repigmentation. Des cicatrices peuvent apparaître sur les zones donneuses.

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