Introduction locale : le genou

Pour Boris Dolto, le genou est « un valet avec deux maîtres » : la hanche et le pied. Il traduisait par cette image la dépendance de cette articulation vis-à-vis de la hanche, portant et stabilisant le tronc, et du pied, zone d’appui maintenue au sol stable par les forces de frottement. En effet, le genou est une articulation peu stable : le fémur est convexe alors que le plateau tibial ne lui est pas complètement congruent. Malgré une contention passive importante (ligaments et ménisques), l’équilibre est principalement confié aux muscles.

En théorie, il n’y a pas de mouvement au-delà de la rectitude, et, en charge, le genou est essentiellement en flexion. La ligne de charge passe donc très habituellement en arrière de l’articulation et il est remarquable que les muscles qui assurent la stabilité positionnelle – c’est-à-dire les muscles monoarticulaires – forment l’essentiel de la musculature antérieure (quadriceps). Presque tous les autres muscles sont des muscles longs, polyarticulaires, gestionnaires du mouvement et transmetteurs de force.

La majorité d’entre eux n’ont pas d’attache fémorale (ils sont pelvi-jambiers) ; leurs actions dynamiques sont respectivement rotatoires lorsque le genou est fléchi (ce qui est presque tout le temps le cas). Lorsque les équilibres rotatoires sont assurés, leur action sagittale est toujours coordonnée avec l’articulation coxofémorale.

Ces mécanismes, décrits par Lombard sur la grenouille, ont été appliqués par Rasch et Burke à l’homme puis repris largement par de nombreux auteurs. Ces actions ont été qualifiées de paradoxales (le « paradoxe de Lombard »), car elles consistaient en ce que les muscles antagonistes polyarticulaires étaient synergiques lorsque les articulations du genou et de la coxofémorale bougeaient en sens inverse avec une amplitude et une vitesse similaires.

Ces mécanismes, qui concernaient les muscles ischio-jambiers et le droit fémoral dans le plan sagittal, pourraient également concerner le tenseur du fascia lata et le muscle gracile dans le plan frontal, et le chef long du biceps fémoral et le sartorius dans un plan diagonal.

À ces actions proximales s’ajoute la réaction avec les muscles gastrocnémiens (muscles postérieurs attachés au calcanéus et à la plante du pied) qui jouent un rôle important sur la flexion du genou. Ces actions de flexion du genou sont décentrées ; elles peuvent être à dominante médiale ou latérale, il existe alors un relais entre ces muscles de la cuisse et ceux postérieurs de la jambe qui doivent accompagner le roulement-glissement du fémur sur le tibia. Un mouvement écentré du plan sagittal s’accompagne systématiquement d’une rotation. La stabilité de la position rotatoire est alors assurée par les muscles monoarticulaires – poplité en rotateur médial et court biceps fémoral en rotateur latéral. La recherche des désordres des actions musculaires du genou demande de vérifier la tonicité des muscles de chaque plan, mais aussi celle des muscles proximaux et distaux dont un seul déséquilibre suffit à perturber l’ensemble.

Remarque : le genou est une articulation très riche tant sur le plan des récepteurs capsuloligamentaires que sur le plan microcirculatoire. C’est ainsi qu’il répond très facilement à un désordre, même minime, par une perception algique qui n’est pas obligatoirement en relation ni avec la gravité ni avec la localisation du désordre.

Les actions musculaires en situation de fonction

En position neutre la ligne de charge tombe habituellement près de l’articulation du genou. L’équilibre est assuré essentiellement entre l’avant et l’arrière par la tension des muscles polyarticulaires du plan sagittal. Le bras de levier du quadriceps (quadriceps femoris) plus important au genou verrouille naturellement l’extension, alors que c’est l’inverse pour les ischiojambiers (ischiadicum) au niveau de l’articulation coxofémorale. Les muscles polyarticulaires sont tels que décrits dans le paradoxe de Lombard en course moyenne (voir Le genou, fig. 3, p. 227 et introduction locale, p. 225).

Fig. 1 Position neutre

Fig. 2 Équilibre musculaire de la position neutre

Remarque : du fait de la projection de la ligne de charge sur le genou proche de l’articulation, les réactions musculaires d’équilibre sont faibles dans cette position. Cependant la position en course moyenne des muscles polyarticulaires ne leur permet pas d’utiliser de force élastique.

Dans cette position le genou et l’articulation coxofémorale fléchissent avec une amplitude similaire. Les muscles conservent leur course moyenne. Ils sont coactifs en synergie. Ce fait est observé aussi bien dans le mouvement de « monter » que de « descendre ».

Fig. 3 Position de Lombard demi-fléchi

Fig. 4 Synergie musculaire

Lorsque le genou est fléchi, le pied étant au sol, et qu’il « part » en dedans, ce genou réalise un double mouvement rotatoire. L’articulation coxofémorale est en adduction et rotation médiale et l’articulation du genou est en rotation latérale.

Fig. 5 Flexion du genou en dedans

Fig. 6 Les mouvements du genou en dedans

Lorsque le genou en charge est fléchi, le pied étant au sol, et qu’il « part » en dehors, ce genou réalise un double mouvement rotatoire. L’articulation coxofémorale est en abduction et en rotation latérale et l’articulation du genou est en rotation médiale.

Fig. 7 Flexion du genou en dehors

Fig. 8 Les mouvements du genou en dehors

Une vue de face pourrait faire penser à une varisation du genou, mais en fait il s’agit d’une rotation médiale du genou.

Lorsque les deux genoux se portent vers la droite, le côté droit réalise un mouvement de rotation médiale alors que le côté gauche réalise un mouvement de rotation latérale. Lorsque le bassin reste stable les deux articulations coxofémorales « bougent » : celle de droite présente une abduction et rotation latérale, et celle de gauche une adduction et rotation médiale. (Ce mouvement peut ressembler au mouvement du skieur qui change de direction.)

Fig. 9 Mouvement des deux genoux en charge vers la droite

Parallèlement à l’action sagittale des muscles du paradoxe de Lombard, une autre action des muscles antagonistes polyarticulaires du plan frontal existe entre le tenseur du fascia lata (tensor fasciae latae) et le gracile (gracilis).

Fig. 10 Les mouvements dans le plan frontal

Remarque : ces actions n’existent qu’en flexion du genou (position qui libère les rotations du genou).

Ce mouvement est l’inverse du précédent (fig. 10). Les mouvements rotatoires du genou sont inversés, le côté gauche est en rotation médiale, le côté droit est en rotation latérale.

Fig. 11 Mouvement des deux genoux en charge vers la gauche

Les mouvements respectifs des articulations coxofémorales sont également inversés. Du côté gauche, il existe une abduction et rotation latérale, et du côté droit une adduction et rotation médiale.

Bien que le mouvement soit inverse de ceux de la fig. 10, l’activité musculaire reste identique pour les muscles polyarticulaires.

Fig. 12 Les mouvements dans le plan frontal

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