Généralités

Chapitre 1 Généralités



GLOSSAIRE


L’une des difficultés rencontrées par le jeune chirurgien dans les descriptions de techniques provient du fait qu’en position opératoire le patient est allongé. Il peut en résulter une confusion dans la description des directions : « supérieur » et « inférieur » peuvent être confondus avec « antérieur » et « postérieur ». Les adjectifs « céphalique » et « caudal » permettent d’éviter toute confusion et seront parfois employés.


En ce qui concerne certains termes ou certaines limites anatomiques, il existe des variations en fonction des auteurs, et parfois un manque de précision, comme pour les termes « pointe du nez » ou « lobule nasal » (figures 1-1 et 1-2) ; nous donnons donc ci-après quelques définitions.


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1.1 et 1.2 Morphologie nasale et « volumes » ou sous-unités. 1. Glabelle. 2. Racine. 3. Dorsum. 4. Région sus-apicale. 5. Segment sus-apical. 6. Segment sous-apical. 7. Jonction columello-apicale. 8. Facette. 9. Lobule alaire. 10. Sillon alogénien. 11. Sillon ou dépression alaire. 12. Lobule. 13. Seuil narinaire. 14. Distance interalaire.



– Base du nez : représente le tiers inférieur de la pyramide nasale comprenant le lobule alaire, la pointe et la columelle.

– Dorsum : correspond à la surface antérieure de l’arête nasale s’étendant de la racine à la région sus-apicale entre les deux lignes parallèles qui le séparent des faces latérales.

– Facettes : zones cutanées triangulaires plus ou moins apparentes et situées de part et d’autre du triangle sous-apical ; elles correspondent au triangle de Converse situé immédiatement au-dessous des dômes où la peau vestibulaire est en contact direct avec le revêtement cutané.

– In-fracture : fracture des os du nez avec luxation en dedans par opposition à l’out-fracture.

– Inlay : se dit d’une greffe incrustée, marquetée, par opposition à onlay qui correspond à une greffe placée en apposition.

– Lobule nasal : zone située en avant de l’aile du nez (ou lobule alaire), et limitée en haut par la région sus-apicale et le bord supérieur de la crus latérale.

– Nasion : point précis qui correspond à l’extrémité antérieure de la suture nasofrontale ; la dépression nasofrontale est souvent située un peu au-dessous du nasion.

– Pointe du nez : représente la partie la plus projetée de la pyramide nasale située entre les deux dômes et les points sus- et sous-apical.

– Rhinion : point le plus antérieur de la jonction cartilage triangulaire-os du nez.

– Seuil narinaire : zone située à la partie postérieure des orifices narinaires et faisant la jonction entre la lèvre supérieure et le vestibule nasal.

– Spreader grafts : greffes d’expansion destinées à écarter les cartilages triangulaires pour reformer le « T » septal.

– Sous-apical (point) : situé à la jonction columello-apicale qui marque parfois le double angle columellaire.

– Sus-apical (point) : correspond au point le plus déclive de la région sus-apicale.

– «T» septal: le bord antérieur septal s’élargit au niveau de sa fusion avec les bords antérieurs des cartilages triangulaires formant un « T » en coupe horizontale.

– Verticale : terme employé, le patient étant supposé être debout.

– Vestibule narinaire : partie antérieure de la fosse nasale s’étendant de l’orifice narinaire externe à la plica nasi.

– Vestibulaire (peau) : revêtement du vestibule dans sa partie inférieure où les caractères histologiques sont ceux de la peau avec poils ou vibrisses.

– Volet osseux : représente la partie osseuse mobilisée après ostéotomie latérale et in-fracture.

Le but d’une rhinoplastie est d’atteindre certains standards esthétiques tout en conservant une fonction satisfaisante. Pour cela, il faut certainement bien connaître les techniques de réduction, mais garder à l’esprit que plus un nez sera réduit, plus l’anatomie risque d’être modifiée ainsi que la fonction. Par conséquent, les techniques d’augmentation par greffes nécessitant des prélèvements cartilagineux et osseux sont tout aussi importantes à connaître et à maîtriser.


Le sens de l’esthétique varie en fonction des civilisations et des cultures, mais il existe une stabilité de certains critères et de certaines règles puisque les Égyptiens ont les premiers utilisé l’arithmétique dans l’art, établissant des nombres d’or, et que les proportions établies par Léonard de Vinci au XVIe siècle sont celles que nous utilisons encore actuellement. L’harmonie des formes et des proportions peut cependant varier avec les civilisations ou les modes.


Un sens artistique, même s’il est inné, ne peut que bénéficier de l’étude des mensurations et des proportions du visage, et la pratique du modelage et de la sculpture peut être d’un apport non négligeable dans l’appréciation de proportions justes et harmonieuses.


Il n’existe pas de formule magique et, dans la rhinoplastie comme dans d’autres interventions de chirurgie esthétique, il est indispensable de penser en terme d’équilibre : ce qui est important, ce n’est pas tant le volume que l’harmonie des volumes. On peut considérer la pyramide nasale comme faite de la juxtaposition de différentes « sous-unités » qui sont : la racine, le dorsum, la région sus-apicale, le lobule, la columelle, les lobules alaires, les parois latérales (figure 1-3).


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1.3 Sous-unités ou volumes.


Ces sous-unités ou « volumes » doivent être équilibrés non seulement entre eux, mais aussi avec les autres volumes de la face, en particulier le front, les pommettes, les lèvres et le menton. Dans le but d’obtenir un tel équilibre, il convient d’apporter des modifications appropriées à chacun d’entre eux : réduction ou augmentation, souvent associées d’ailleurs.



EXAMEN PRÉOPÉRATOIRE


L’indication de résection ou d’augmentation au niveau des différents segments du nez résulte de la confrontation de plusieurs données.



Examen clinique


Un examen clinique minutieux, une étude photographique et parfois radiologique peuvent être très utiles et apporter des données précises en ce qui concerne les rectifications envisagées.


L’examen clinique commence par une évaluation psychologique permettant d’apprécier les motivations. Il est particulièrement important de demander au patient ce qu’il désire avant de se précipiter pour proposer un nez qui nous semble lui convenir ; d’une façon générale, il faut se conformer à un désir de rectifications raisonnables et modérer toute demande excessive. Après examen des autres structures du visage appréciant proportions et harmonie, l’un des facteurs essentiels est l’appréciation de la qualité du revêtement cutané par l’inspection et la palpation.


On peut décrire schématiquement trois types de peau (figure 1-4) :


– une peau d’épaisseur normale, parfois souple, élastique et qui se répartit bien sans excédent ; mais parfois la peau est flasque et se laisse facilement pincer du fait d’un tissu sous-cutané assez lâche et du manque d’élasticité. Toute résection du squelette sous-jacent présente ici un risque du fait du manque d’élasticité cutanée.

– une peau très fine, translucide, notamment chez le sujet âgé, qui laissera transparaître la moindre irrégularité ou saillie cartilagineuse.

– une peau épaisse sans élasticité masquant les formes des structures sous-jacentes. La palpation et le pincement permettent d’en préciser le degré d’épaisseur.

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1.4 A. Peau très fine presque translucide. Tous les détails des cartilages apparaissent sous la peau. B. Peau très épaisse avec absence totale de définition de la pointe du nez. C. Peau d’épaisseur moyenne mais très lâche et se laissant facilement pincer.



Photographies


Les photographies sont indispensables pour l’étude préalable. En général, après une étude du profil sur ordinateur effectuée devant le patient, les photos seront imprimées en grandeur nature. On pourra y noter les points importants. Elles sont disposées devant l’opérateur pendant l’intervention.



Cliché de face


Le cliché de face pris strictement de face permet de ne pas méconnaître la plus petite asymétrie faciale d’ailleurs souvent ignorée du patient. Il est utile pour cela de tracer la ligne interpupillaire et la ligne joignant le milieu de l’espace intersourcillier au milieu du phyltrum.


On évaluera les largeurs relatives de la racine, de la partie moyenne de la voûte osseuse et de la base du nez (figure 1-5). La largeur du lobule est appréciée par rapport à la largeur totale de la base, c’est-à-dire la distance entre les bases alaires dont elle représente 60 à 70 %. Un lobule dont la largeur est réduite laisse apparaître davantage les ailes du nez.


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1.5 La largeur de la fente palpébrale est égale à la distance séparant les ailes du nez. Le lobule représente 60 à 70 % de cette distance.


Les modifications sur le cliché de face sont très difficiles à effectuer à moins de posséder un logiciel spécialisé. Le problème est de pouvoir réaliser sur le patient ce qui est montré sur l’ordinateur.



Clichés de trois quarts


Les clichés de trois quarts droit et gauche sont surtout intéressants en cas d’asymétrie de l’arête nasale par déviation ou étroitesse du tiers moyen.



Clichés en vue inférieure


Deux clichés en vue inférieure devraient être pris. Le premier, dans une position qui montre l’arête nasale, sera très instructif car il permet d’objectiver avec précision les défauts de la voûte osseuse et ceux du tiers moyen. Le second, qui ne montre que la vue inférieure du nez, complète le cliché de face en ce qui concerne la symétrie de la base du nez, dont la forme est celle d’un triangle équilatéral. La forme des narines, l’épatement des ailes du nez, la projection de la pointe, la forme du lobule, les proportions du segment columello-apical qui représente le tiers de la hauteur de la base du nez sont également mieux appréciés.



Cliché de profil


Le cliché de profil est important et doit être pris strictement de profil. Chaque patient ayant tendance à relever ou à baisser la tête, il est impératif que ce cliché soit pris le patient confortablement assis et regardant dans une direction horizontale parallèle au plan de Francfort. Le plan de Francfort correspond à une horizontale allant de la partie supérieure du tragus au rebord osseux inférieur de l’orbite (figure 1-6).


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1.6 Radiographie de profil et plan de Francfort.

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Aug 7, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Généralités

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