1 Généralités
HISTOIRE DE L’ABORD VASCULAIRE
LE SHUNT ARTÉRIOVEINEUX DE SCRIBNER
Inventé en 1960 [1], le shunt de Scribner avait permis l’utilisation au long cours du rein artificiel jusque-là réservé au traitement de l’insuffisance rénale aiguë, faute d’abord vasculaire permanent. Deux canules en téflon étaient insérées en termino-terminal dans la lumiére d’une veine superficielle et d’une artère de l’avant-bras. Elles étaient prolongées par des tubulures en silicone, sortant à travers la peau, qui permettent le branchement au rein artificiel. Dans l’intervalle des séances de dialyse, ces deux tubulures étaient connectées l’une à l’autre, ce qui assurait une circulation artérioveineuse prévenant la thrombose. Les complications des shunts étaient nombreuses, dominées par l’infection et surtout la sténose des vaisseaux à l’extrémité des canules qui obligeaient à de fréquents changements de sites. Le shunt de Thomas [3], qui était destiné à être branché en latéral sur les vaisseaux fémoraux, fut mis au point en 1969. (Voir fig. 1-1.)
LA FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE (FAV)
Elle est conçue, mise au point et publiée en 1966 par M.J. Brescia, J.E. Cimino, K. Appel et B. Hurwich [4] du Bronx Veterans Administration Hospital. Les trois premiers signataires sont des néphrologues, le quatrième est le chirurgien. L’anastomose latéro-latérale est faite au poignet entre l’artère radiale et la veine céphalique, avec l’aide de lunettes grossissantes. Elle apparut d’emblée comme un très grand progrès par rapport au shunt de Scribner. À l’époque, ses bons résultats sont en partie attribués aux défauts de la coagulation qui accompagnent habituellement l’insuffisance rénale chronique. L’avenir montrera qu’elle peut fonctionner parfaitement chez des patients adultes ou enfants porteurs d’une pathologie non rénale nécessitant pour leur traitement un accès au sang permanent [5], hormis les patients en chimiothérapie dont le capital veineux est déjà trop dégradé. Le bénéfice de la microchirurgie pour la réalisation technique des FAV distales apparut évident aussi bien chez l’enfant [6] que chez l’adulte [7]. Par-dessus tout, c’est la longévité de la FAV qui mérite d’être soulignée; on sut rapidement que l’on pouvait espérer la voir durer aussi longtemps que le patient; on sait maintenant qu’elle peut être utilisée pendant plus de 25 ans. (Voir fig. 1-2.)
LA PROTHÈSE ARTÉRIOVEINEUSE
La première prothèse utilisée en chirurgie d’abord vasculaire a été la carotide bovine modifiée. Parmi les premières publications, faites en 1973, on note celle de Buselmeier, Najarian et coll. [8], ainsi que celle de Vander Werf [9]. Les premières prothèses en polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE) sont rapportées en 1976 (Kaplan [10]). En 1979, une tentative éphémère d’éviter les ponctions à l’aide d’un dispositif transcutané (Hémasite) est faite. Les premières publications concernant la nouvelle bioprothèse Procol (veine mésentérique bovine modifiée) datent de 1999 (Bourquelot [11]). Si beaucoup de chirurgiens en Europe sont restés partisans d’une utilisation quasi exclusive de la FAV (Kinnaert [12]), l’utilisation des prothèses a rapidement connu un grand succès, notamment aux États-Unis, et elle a donné lieu à d’innombrables publications. Au fil des années, grâce à une collaboration multidisciplinaire sans cesse accrue, de grands progrès furent faits en ce qui concerne le dépistage de la sténose de l’anastomose veineuse des pontages et son traitement par la radiologie interventionnelle (Gaux [13], 1983), ainsi que la désobstruction percutanée des pontages (Poulain [14], 1999; Turmel [15], 2002). Cependant la publication des DOQI [16] en 1997 révèle l’énorme coût financier de l’entretien des prothèses et prône un retour aux FAV autologues. (Voir fig. 1-3.)
LE CATHÉTER VEINEUX CENTRAL (CVC)
Dès 1979, Hickmann [17] propose l’emploi d’un cathéter dont l’extrémité est placée dans l’oreillette droite, déjà utilisé pour les greffes de moelle osseuse. À l’heure actuelle, les cathéters centraux utilisés en dialyse sont habituellement tunnellisés, ce qui accroît le confort du patient; ils comportent deux lumières accolées l’une à l’autre (Permcath, Schwab [18], 1988) ou totalement séparées (Dualcath, Canaud [19], 1986); le premier des deux est muni d’une olive en Dacron qui évite la progression d’une éventuelle infection depuis l’orifice de sortie cutanée vers la profondeur. Le Dualcath est le cathéter le plus utilisé en France. La ponction de la veine jugulaire interne est faite sous échographie; un contrôle radiologique immédiat permet de vérifier le positionnement des extrémités dans l’oreillette droite. Les complications des cathéters veineux centraux sont fréquentes et souvent graves, si bien qu’il faut tout faire pour éviter leur usage. Les complications infectieuses peuvent être immédiatement redoutables. Les complications à type de sténose veineuse centrale, partielle ou complète sont très fréquentes, elles peuvent empêcher la création future d’un abord artérioveineux et réduire ainsi l’espoir de survie du patient en dialyse d’un grand nombre d’années. (Voir fig. 1-4.)
LES DISPOSITIFS «À CHAMBRE»
Introduits en 1998, ils sont dérivés des chambres d’injection utilisées en chimiothérapie; ils devaient permettre de réduire le taux des complications infectieuses par rapport aux cathéters. Ceci n’est pas prouvé actuellement (Canaud [20], 2001). Bien évidemment les cathéters internes de ces dispositifs ont la même capacité de nuisance sur la perméabilité des veines centrales que les cathéters percutanés. (Voir fig. 1-5.)
ANATOMIE NORMALE DES VAISSEAUX
La connaissance de l’anatomie est un préalable indispensable pour l’interprétation de l’imagerie, la réalisation ainsi que l’utilisation d’un abord vasculaire. La nomenclature internationale doit être maintenant utilisée. L’ancienne dénomination sera signalée entre parenthèses (fig. 1-6).
LES ARTÈRES
L’artère brachiale (artère humérale)
L’artère brachiale a un trajet interne au bras, et se divise à la face antérieure du coude.
L’artère radiale
L’artère radiale rejoint la gouttière du pouls, en partie cachée sous le muscle brachioradial (muscle long supinateur).
