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GALACTORRHÉE

Voir Pseudo-gestation et Hypothyroïdie

GALES et PSEUDOGALES

Les gales et les pseudogales sont des dermatites dues à des acariens et caractérisées par un prurit violent, une alopécie liée au grattage et un état kérato-séborrhéique secondaire avec tendance marquée aux surinfections bactériennes ou lévuriques.

• Les gales sont dues à des acariens psoriques :

– Sarcoptes scabiei variété canis est l’agent de la Gale sarcoptique canine. Le sarcopte du chien est capable d’infecter l’homme, sans effectuer son cycle complet, et de provoquer un « prurigo » (= papules prurigineuses) sur les zones entrées en contact avec le chien galeux. Le développement chez le chat est exceptionnel et il n’y a pas de véritable gale sarcoptique dans cette espèce.

– Notoedres cati est l’agent de la Gale notoé-drique féline, exceptionnelle dans notre pays alors qu’elle n’est pas rare dans des pays proches comme l’Italie.

– Otodectes cynotis est l’agent de la gale otodectique, ou Otacariose, commune au chien et au chat, qui est essentiellement une affection du conduit auditif externe, avec rare extension possible au reste du corps, surtout chez le chat. Ces acariens ont en commun de se developer dans la couche cornée ou en surface de l’épiderme. Leur résistance dans le milieu extérieur est faible (< 2 semaines) et la contamination exige un contact avec un animal malade, surtout mais pas exclusivement en collectivité.

• Les pseudogales sont dues à des acariens proches, mais non psoriques :

– Cheyletiella yasguri est l’agent de la Cheylé-tiellose chez le chien.

– Les larves de T(h)rombicula autumnalis sont à l’origine de la t(h)rombiculose ou thrombidiose chez le chien, le chat et de très nombreuses autres espèces de carnivores, d’oiseaux et même de reptiles.

– L’infestation, sans véritable multiplication, par Dermanyssus gallinae, parasite des volailles (= pou rouge), peut, assez rarement, être à l’origine d’une gale chez le chien, l’homme et d’autres mammifères comme le cheval (voir Dermatite à dermanyssus gallinae).

Gale sarcoptique

Dermatite canine, contagieuse et très prurigineuse, provoquée par le développement et la multiplication, dans et à la surface de la peau, d’un acarien psorique histophage : Sarcoptes scabiei var. canis.

Clinique

La gale sarcoptique se manifeste par un prurit intense et des lésions, peu caractéristiques, mais aux localisations évocatrices.

– Après la contamination, dont l’origine est souvent difficile à déterminer, l’incubation varie d’une à trois semaines.

– Le prurit, initialement modéré, devient rapidement majeur. Il est exceptionnel qu’un chien galeux ne se gratte pas violemment durant la consultation ; alors que, dans les mêmes circonstances, un chien atteint d’une dermatite d’origine allergique reste généralement plus calme. Pour certains, le prurit, pourtant intense et quasi continuel, pourrait être exacerbé par la chaleur.

– Sans être pathognomonique, le réflexe otopodal (déclenchement d’un mouvement de pédalage avec le membre postérieur correspondant, déclenché par le frottement du bord postérieur du pavillon auriculaire, notamment de la région de l’oreillon, partie dédoublée du pavillon) est très fréquemment présent ; même en l’absence de lésions des pavillons. Il ne doit pas être confondu avec le réflexe auditopodal, déclenché par un attouchement du conduit auditif externe, notamment présent lors d’otite érythémateuse.

– Les lésions primaires sont rapidement masquées par l’importance des modifications secondaires. Cependant, elles méritent d’être recherchées avec soin, car leurs sièges sont des sites privilégiés pour les raclages. Outre un érythème peu spécifique, elles consistent en des papules et/ou des papulocroûtes, classiquement considérées comme le point de pénétration du parasite femelle qui creuse des galeries dans la peau. Le terme « bouton de gale » désigne une lésion punctiforme, papuleuse et rougeâtre, coiffée d’une croûte épaisse et jaunâtre.

– Les lésions secondaires — excoriations, croûtes, hyperpigmentation, lichénification — sont consécutives aux différentes manifestations destinées à soulager le prurit. Non spécifiques, elles deviennent rapidement spectaculaires et finissent par donner à l’animal un aspect misérable.

– Bien que leurs localisations ne soient pas caractéristiques, ces différentes lésions, et tout particulièrement les lésions primaires, siègent préférentiellement dans des zones évocatrices, telles que les pavillons auriculaires, la face externe de coudes, les zones ventrales de l’abdomen et du thorax. Le terme « sablé conchynien » désigne une irrégularité de la peau de la région de l’oreillon liée à la présence de multiples petites croûtes dont la palpation évoque la présence de grains de sable.

– Alors même que ces lésions ont tendance à se généraliser, il est important de souligner que la région dorsolombaire demeure généralement épargnée. Si des observations tendent à affirmer le contraire, il y a lieu de souligner qu’un chien galeux peut également être atteint d’affections cutanées associées (dermatites d’origine allergique) et que les diverses complications infectieuses (pyodermite et dermatite à Malassezia) peuvent avoir une répartition très large.

– Les répercussions sur l’état général peuvent être très sévères (glomérulonéphrite) : de dermatose majeure en recrudescence, la gale peut devenir une véritable maladie générale, extrêmement débilitante.

Diagnostic

– Il s’avère souvent difficile et la gale sarcoptique est globalement sous-diagnostiquée. Il n’y a pas de corrélation entre l’intensité des symptômes et la mise en évidence des sarcoptes.

– La gale sarcoptique doit être suspectée devant tout cas de prurit important et/ou chronique chez le chien. La mise en évidence du réflexe otopodal conforte la suspicion, alors que son absence ne permet pas de l’écarter.

• Le diagnostic de certitude requiert la mise en évidence directe des parasites, de leurs œufs ou de leurs excréments (pellets) à l’examen microscopique de raclages cutanés. Toutefois, ce diagnostic s’avère faussement négatif dans un nombre important (> 50 %) de cas de gale avérée.

– Cette difficulté incite à effectuer les prélèvements avec rigueur. Les sites de prédilection sont le bord externe de l’oreille, l’oreillon et la pointe du coude, particulièrement lors d’épaississement cutané important. À défaut, plusieurs raclages doivent être réalisés sur et autour de « boutons de gale ».

– La peau est enduite de quelques gouttes de lactophénol d’Amman ou d’acide lactique à 10 %. Puis, l’opérateur racle la peau avec un scalpel, si possible à lame émoussée, jusqu’à la « rosée sanguine » pour récolter la couche épidermique de la peau et la partie supérieure du derme. Le matériel ainsi raboté est placé sur une lame porte-objet et mélangé à 2 ou 3 gouttes de lactophénol d’Amman puis finement divisé pour permettre, après application d’une lamelle, la lecture au faible grossissement (40 à 100 D) du microscope.

– La mise en évidence des sarcoptes peut se faire aux différents stades : adultes, au corps trapu, discoïde ou ovalaire mesurant 0,30 à 0,40 mm de longueur et munis de quatre paires de pattes, les 2 paires antérieures sont courtes et ne dépassent pas le rostre, les deux paires postérieures sont atrophiées et ne dépassent pas la partie caudale du corps ; nymphes plus petites ; larves possédant 3 paires de pattes ou œufs ellipsoïdes mesurant 100 μm de long.

• Le diagnostic sérologique est désormais possible, avec un test ELISA, sensible et très spécifique (plus de 95 % des chiens dont le sérum est positif sont réellement atteints de gale sarcoptique).

– Une limite de ce diagnostic tient à au fait que la séroconversion ne s’opère que lentement et peut exiger 1 à 3 semaines après l’apparition des premiers symptômes.

– Dans un autre ordre d’idée, Il faut rappeler que l’intradermoréaction avec Dermatophagoïdes farinae est fréquemment positive lors de gale sarcoptique.

• Le diagnostic thérapeutique est une notion communément admise compte tenu des limites du raclage et de la grande efficacité des traitements modernes (« if you suspect it, treat it »).

– Il se justifie plus particulièrement lors de prurit très intense, de « sablé conchinien », de lésions inflammatoires majeures des coudes. L’âge et le passage en collectivité sont également à considérer.

– Toutefois, le large spectre d’activité de nombreuses molécules, à usage topique ou systémique, le rend peu spécifique.

• Le diagnostic différentiel, large, doit être fait avec l’ensemble des dermatites prurigineuses : dermatites par hypersensibilité ; dermatites secondaires à des surinfections, bactérienne ou liées à Malassezia ; ectoparasitoses comme la cheylétiellose ; certains cas de pemphigus foliacés ; voire des dermatophytoses sylvatiques dues à Microsporum persicolor ou Trichophyton mentagrophytes. Si toutes peuvent être confondues avec la gale sarcoptique, il reste que cette dernière demeure nettement la plus prurigineuse.

Pronostic

Il a été considérablement amélioré par la commercialisation de nouveaux produits systémiques remarquablement efficaces. Il convient néanmoins de le nuancer en considérant le degré d’atteinte de l’état général.

Traitement médical

Longtemps limité aux topiques acaricides, le traitement s’est enrichi de multiples possibilités au cours de dernières années.

• Les traitements topiques ont perdu de leur intérêt en raison des difficultés pratiques de leur utilisation, de leur toxicité qui commande de prendre des précautions pour les animaux les plus faibles, et le cas échéant, du caractère polluant pour l’environnement des excédents de solution.

– Les principaux principes actifs et produits disponibles pour un usage externe exclusif sont :

– le lindane (Acarexane), utilisé dilué (en général à 2 % : 10 mL dans 500 mL). Cet organochloré est efficace, mais toxique et polluant. De ce fait, son usage doit être restreint et objet de précautions. Il ne faut pas l’utiliser chez les très jeunes chiots, les femelles gestantes et les animaux débilités. Il doit être appliqué seul, dans une pièce aérée, à l’aide de gants.

– le dimpylate (Dimpygal), utilisé dilué (en général à 0,1 %). Cet organophosphoré est toxique et connaît les mêmes limites d’utilisation que le lindane.

– l’amitraz(e) (Ectodex). Ce produit dispose d’une AMM pour la démodécie canine et les affections du chien à parasites sensibles. La gale sarcoptique n’est pas mentionnée spécifiquement, mais l’amitraz(e) est très actif sur les sarcoptes. Il s’utilise dilué : en pratique, quelle que soit la quantité de solution nécessaire, le rapport de 1 volume d’Ectodex pour 100 volumes d’eau doit être respecté. Les animaux de race naine et les jeunes seront traités par moitié du corps à 24 h d’intervalle. Il y a une contre-indication spécifique pour le Chihuahua. Le produit est toxique pour les poissons et doit être considéré comme un polluant des cours d’eau.

– Les chiens à pelage dense sont préalablement tondus. Tous les animaux doivent préalablement être soumis à l’action d’un shampooing destiné à éliminer les croûtes et autres débris cutanés avant de recevoir la balnéation thérapeutique.

– Les solutions sont appliquées sur tout le corps, en frottant sur les zones les plus atteintes. On n’effectue pas de rinçage sauf si la peau est très irritée, auquel cas on rincera le chien après 2 heures.

– Comme aucun insecticide n’est ovicide, il est nécessaire de renouveler régulièrement l’application des produits. Si le rythme d’application préconisé est hebdomadaire pendant 4 à 6 semaines selon l’importance des lésions et la pérennité des sarcoptes, de nombreux auteurs restent fidèles à des applications tous les 4 jours.

• Les traitements systémiques — indépendamment de la voie d’administration : voie orale, voies injectables, « pour-on » et « spot-on » — se sont imposés progressivement, tant pour des raisons d’efficacité que pour leur plus grande facilité d’utilisation. À l’exception de considérations économiques, ils s’avèrent globalement très supérieurs aux précédents.

Pour l’essentiel, il s’agit de lactones macrocycliques qui appartiennent à la famille des avermectines (ivermectine et salamectine) ou à celle des milbémycines (milbémycine oxime et moxidectine).

Une distinction essentielle doit être faite selon que le produit dispose ou non d’une A.M.M. pour une affection dermatologique canine ; et encore, que la gale sarcoptique entre ou non dans la liste des affections dermatologiques sensibles.

Principes actifs et spécialités bénéficiant d’une AMM pour la gale sarcoptique canine

• La sélamectine est une avermectine semi-synthétique fabriquée à partir de la doramectine. Elle est commercialisée sous le nom déposé de Strongold, disponible en « spot-on », avec l’indication spécifique gale sarcoptique. Strongold ND est disponible en pipettes et plusieurs présentations existent pour différentes classes de poids.

L’intérêt du produit est sa totale innocuité, y compris chez les races sensibles à l’ivermectine.

Des discussions ont cours sur la posologie et le rythme d’administration. Les études concluent à l’efficacité de la présentation « spot-on » à la « dose » de 6-12 mg/kg, avec une seule application. Cependant, il est pratiquement systématique d’effectuer une seconde application 1 mois plus tard. À noter que la formulation « 6-12 mg/kg » est liée au jeu des pipettes disponibles en fonction des classes de poids.

Certains auteurs, parmi lesquels des leaders d’opinion de la dermatologie vétérinaire canine, préconisent de traiter les animaux au moins 3 fois à 15 jours d’intervalle.

Les mêmes auteurs ont tendance à considérer que la réponse thérapeutique est plus longue que celle constatée avec l’ivermectine.

Il reste que son innocuité est un atout majeur de Strongold ND, toujours intéressant et particulièrement appréciable chez les animaux qui ont été en contact avec un animal infecté.

• La moxidectine — présentée en « spot-on » — entre dans la composition de la spécialité Advocate ND ; produit dans lequel la moxidectine (%) est associée à l’imidaclopride (%).

Advocate ND revendique une efficacité comparable à celle de Strongold ND. Là encore, une remarquable tolérance vient renforcer l’argument de l’efficacité et les deux sont concrétisés par une AMM spécifique.

Principes actifs et spécialités bénéficiant d’une AMM chez le chien, mais pas pour la gale sarcoptique canine

• La milbemycine-oxime est un macrolide antiparasitaire, commercialisé chez le chien sous le nom déposé d’Interceptor, avec une AMM pour l’indication « démodécie », elle a été testée dans la gale du chien, selon différents protocoles.

Le produit est considéré comme efficace, à la dose de 1 mg/kg par voie orale, 1 jour sur 2 pendant 2 semaines.

Il offre l’avantage de n’entraîner aucun effet toxique, y compris chez les races réputées sensibles à l’ivermectine. En revanche, et comme pour la démodécie, le coût du traitement est un élément important de la décision thérapeutique.

• Le fipronil (Frontline) peut également être évoqué car, bien que l’AMM du Frontline ne mentionne pas la gale sarcoptique, il est evident qu’il peut présenter un certain intérêt lié à son absence de toxicité, plus particulièrement chez les très jeunes animaux, en prévention de la gale sarcoptique et/ou de l’otocariose, lorsqu’un contact avec un animal infecté a été recensé.

Principes actifs et spécialités ne bénéficiant d’aucune AMM chez le chien, mais considérés comme efficace lors de gale sarcoptique

• L’ivermectine, produit systémique (Ivomec), a probablement été le plus fréquemment et le plus longtemps utilisé. Il s’agit d’un macrolide antiparasitaire du groupe des avermectines, utilisé comme anthelmintique chez les ruminants et le cheval.

L’ivermectine est « GABAergique » : elle se fixe sur des récepteurs de l’acide gammaamino-butyrique « GABA » présents dans les neurones des parasites, mais aussi des mammifères. Or le GABA a des effets inhibiteurs qui se trouvent ainsi nettement renforcés ; d’où la mort des parasites.

Un élément particulièrement intéressant de l’ivermectine est sa grande rémanence : au moins deux semaines à la dose de 0,2 mg/kg. Ce fait explique la rapidité des effets thérapeutiques constatés.

Le protocole le plus documenté consiste en deux injections, par voie sous-cutanée, à 15 jours d’intervalle, à la dose de 0,4 mg/kg (alors que la dose de référence bovine est de 0,2 mg/kg), avec des résultats globalement excellents sur les gales.

Le problème posé reste évidemment celui d’une utilisation « hors AMM » compte tenu de la sensibilité de certaines races, et même de certains individus. Le paradoxe est que la toxicité de l’ivermectine pour l’espèce canine est faible, puisque dans la plupart des cas, une dose de 2 mg/kg — dix fois supérieure à la dose classique — n’entraîne aucun effet toxique (la DL50 connue est de l’ordre de 80 mg/kg).

Malheureusement, certaines races d’une part (Colley, Shetland, et races apparentées écossaises ; Bobtail ; Australian shepard et races apparentées australiennes) et d’autre part — quoique plus rarement, mais de façon totalement imprévisible — certains individus, indépendamment de leur race, peuvent présenter des troubles neurologiques graves, voire mortels.

Les manifestations comprennent : adynamie, prostration et tremblements ; puis, paralysie, amaurose et mydriase ; avant l’évolution vers un coma et la mort.

Il n’y a pas de réel antidote connu.

Cette toxicité pourrait être liée à la présence d’un plus grand nombre de récepteurs GABA chez les chiens sensibles. Par ailleurs et chez le Colley récemment, il a été démontré que la toxicité de l’ivermectine est consécutive à un défaut d’élimination de la molécule du LCR vers le sang en raison d’une mutation génétique sur le gène codant pour la synthèse de la protéine de transport.

Des études ont été menées visant à détecter les chiens particulièrement sensibles à l’ivermectine, ou/et à limiter les risques individuels tout en maintenant une certaine efficacité contre les sarcoptes. Un exemple de protocole consiste à injecter quotidiennement, sur 5 jours, des doses faibles et croissantes d’ivermective (0,05 ; 0,1 ; 0,15 ; 0,20 ; enfin 0,3 mg/kg) ; puis, à cette dose, de renouveler 4 injections espacées de 8 jours. Inutile d’insister sur la difficulté de trans- poser cette procédure en pratique.

Indépendamment de cette idiosyncrasie, chez des animaux fortement parasités par Dirofilaria immitis, l’ivermectine peut entraîner des vomissements, puis une dyspnée et de l’ataxie dans les heures qui suivent son administration. Ces symptômes résulteraient d’une destruction massive des microfilaires circulantes. En conséquence, dans les zones d’endémie, il est déconseillé de traiter les chiens sans précautions, et il apparaît souhaitable d’effectuer un contrôle parasitologique avant toute utilisation d’Ivomec.

À noter que la spécialité Cardomec, utilisable chez le chien avec l’AMM « prévention de la dirofilariose canine », est faiblement dosée en ivermectine pour éviter de tels effets brutaux.

La conséquence est que le Cardomec n’a pas de réelle activité contre la gale canine.

• La moxidectine, par voie injectable a été utilisée dans le traitement de la gale du chien, à la dose de 0,2 à 0,4 mg/kg par voie sous-cutanée, à raison de 2 injections espacées de 15 jours.

Par ailleurs, des rapports font état d’une efficacité de l’administration orale, selon le même protocole que celui retenu et largement documenté contre la démodécie canine : 0,2 à 0,4 mg/kg/j.

Synthèse

Au bilan, il n’est pas toujours facile de déterminer quelle attitude adopter, compte tenu de la diversité des produits disponibles, des différences observées dans leurs statuts réglementaires (AMM ou non), de leur toxicité, mais aussi leur coût d’utilisation et de la connaissance que l’on peut avoir de leur utilisation.

S’il n’existe aucune réponse stéréotypée, il apparaît évidemment souhaitable de valoriser les produits efficaces, sûrs, et en conformité avec la réglementation.

Lorsque cela n’apparaît véritablement pas possible, généralement au motif du coût de traitement, il reste plus que jamais nécessaire de valoriser une communication claire entre le prescripteur et son client. Tout aussi importante que la notion de consentement éclairé, la preuve de son obtention et de la qualité des informations données sont des éléments essentiels à considérer dans ce débat.

• Différents traitements adjuvants peuvent également être évoqués :

– comme les antiprurigineux psychotropes : Atarax* ;

– ou encore, l’utilisation des corticoïdes.

Ceux-ci peuvent trouver une justification dans les phénomènes d’hypersensibilité associés à la gale, ou dans la nécessité de limiter les lésions d’automutilation liées à un prurit quasi démentiel biopsiant. Toutefois, il convient de rechercher la dose a minima afin d’éviter toute dépression immunitaire. Pour beaucoup, il est préférable d’éviter leur usage.

Prophylaxie

– Il est indispensable de nettoyer les niches, paniers, couvertures pour éviter une réinfection à partir des œufs ou des formes pré-imaginales. L’idéal est l’utilisation de l’eau chaude sous pression, puis l’application d’un acaricide dilué.

– En chenil, les mêmes mesures s’imposent, avec un vide-sanitaire court, compte tenu de la faible résistance du parasite dans le milieu extérieur. La durée idéale, de l’ordre de 2 semaines, peut néanmoins être réduite en fonction des contraintes et des possibilités de nettoyage.

Conséquences hygiéniques

La gale sarcoptique du chien est contagieuse à l’homme. Des petites papules rouges ressemblant à des piqûres de puce apparaissent sur les bras, la ceinture. Le prurit est exacerbé la nuit à la chaleur du lit.

Les sarcoptes du chien ne persistent pas plus de 24 à 48 heures chez l’homme. Dans le milieu extérieur, le parasite ne survit que 8 jours au maximum.

Gale notoédrique

Gale cutanée du chat, exceptionnelle en France, due à l’acarien psorique Notoedres cati.

Clinique

Les lésions sont initialement localisées à la tête.

Les éléments majeurs sont un épaississement cutané considérable et un prurit, intense, à l’origine de multiples traumatismes secondaires.

En fin d’évolution, la tête du chat est entourée d’un véritable casque hyperkératosique, prenant un aspect bouffi caractéristique, tandis que les lésions ont tendance à gagner le cou, les membres, et parfois le tronc.

Diagnostic

La suspicion est facile, avec la réserve liée à la rareté de l’affection. La mise en évidence de Notoedres cati par raclage est plus aisée que pour la gale sarcoptique.

D’autres affections peuvent provoquer des lésions céphaliques prurigineuses et spectaculaires :

– l’otacariose car le prurit peut également conduire à d’importantes lésions secondaires ;

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