GALACTORRHÉE

SYNDROMES PRÉCOCES	COMMENTAIRES
Dilatation aiguë de l’estomac	– Atonie gastrique, vomissements, météorisme. – Risque de lâchage de suture. – Aspiration digestive, réhydratation.
Hémorragies	– Intrapéritonéales : collapsus. – Intraluminales : hématémèse et/ou méléna. – Gastroscopie, intervention si besoin.
Fistules	– Déhiscence du moignon duodénal. – Le drain ramène un liquide abondant, bilieux.
Abcès	– Sous-phréniques ou intra-abdominaux.
Pancréatite aiguë	– Rare, grave.

Complications fonctionnelles de la gastrectomie

Complications

Complications précoces des gastrectomisés

Elles sont résumées dans le tableau ci-après.

Complications tardives des gastrectomisés

Elles sont de trois types : fonctionnelles, mécaniques et nutritionnelles.

• Complications fonctionnelles :

Elles sont fréquentes et peuvent réaliser 4 syndromes qui peuvent être plus ou moins bien contrôlés par les mesures diététiques. Elles sont résumées dans le tableau ci-dessus.

• Complications mécaniques :

– Récidive ulcéreuse : elle peut se situer sur un moignon gastrique ou au niveau d’une anastomose gastroduodénale ou gastrojéjunale : c’est l’ulcère anastomotique. La récidive peut se situer précocement (dans les semaines) ou tardivement (dans les années) après l’opération. Les signes peuvent rappeler ceux de la douleur ulcéreuse mais c’est la fibroscopie qui fera le diagnostic.

– Gastrite, stomite, duodénite : il s’agit de complications inflammatoires qui peuvent se manifester par des douleurs et des vomissements. Leur diagnostic est endoscopique.

– Syndromes obstructifs : ils peuvent être provoqués par un rétrécissement de la bouche d’anastomose. Ils sont à l’origine d’une stase gastrique avec vomissements postprandiaux. Le retentissement sur l’état général est rapide. Une nouvelle intervention chirurgicale est souvent nécessaire.

– Cancer sur moignon gastrique : le cancer sur moignon gastrique peut survenir plusieurs années après la chirurgie (20 ans environ). Il fait parfois suite à une gastrite biliaire. Le diagnostic est endoscopique.

• Complications nutritionnelles :

– Asthénie : elle n’est pas due à l’absence d’estomac mais plutôt à l’intervention chirurgicale et à une éventuelle persistance de cellules néoplasiques. Si le traitement du cancer gastrique est efficace (exérèse du cancer en totalité), l’asthénie disparaît rapidement après la chirurgie.

– Amaigrissement : il est quasi constant, mais une réalimentation progressive peut permettre de revenir au poids préopératoire. En cas de gastrectomie pour cancer, seule une exérèse complète de la tumeur peut laisser espérer une reprise pondérale. Si des cellules tumorales persistent, la reprise pondérale ne pourra être que partielle et temporaire.

– Carences alimentaires : elles peuvent être multiples et sont souvent associées : carence protéique; carences en fer, en vitamine B12 (une injection mensuelle de vitamine B12 doit être systématique chez un gastrectomisé) et en folates entraînant des troubles hématologiques.

– Carences vitaminiques : la persistance d’un cancer gastrique (exérèse incomplète, métastases) entraîne une dénutrition progressive (cachexie) par anorexie.

GASTRITES

Définition

Le terme de gastrite est souvent employé sans preuve endoscopique ou histologique, il est alors synonyme de dyspepsie (→). En fait, une gastrite (aiguë ou chronique) est une inflammation de la muqueuse de l’estomac. C’est l’examen anatomopathologique d’une biopsie obtenue après fibroscopie qui permet de porter le diagnostic. La découverte récente du rôle d’Helicobacter pylori a fait modifier les anciennes classifications de gastrite (cf. illustration).

Évolution et complications

Ce sont l’hémorragie dans la gastrite aiguë de stress et le cancer dans les gastrites atrophiques chroniques.

Pronostic et traitement

Dans les cas habituels, le traitement repose sur des conseils diététiques (arrêt de l’alcool et du tabac), la suppression des anti-inflammatoires et un traitement symptomatique des douleurs. L’éradication d’Helicobacter pylori améliore les symptômes de certains patients.

GAYET-WERNICKE

Voir Alcoolisme (complications neurologiques).

GÉLINEAU (syndrome de)

Voir Troubles du sommeil.

GIARDIASE

GILLES DE LA TOURETTE (maladie de)

Définition

Maladie caractérisée par l’existence de multiples tics moteurs.

Causes et mécanismes

Affection de cause inconnue.

Signes cliniques

Début dans l’enfance.

Présence de mouvements involontaires, brefs, pouvant être inhibés volontairement de façon transitoire : clignement des yeux, haussement d’épaule, présence de vocalisations (tics sonores).

Au cours de l’évolution apparition de syndromes obsessionnels compulsifs (TOC) avec écholalie (répétition comme en écho des paroles prononcées) et coprolalie (manie blasphématoire), trouble de l’attention, hyperactivité.

Évolution

Se fait de façon chronique vers l’aggravation avec retentissement social et socio-professionnel important.

Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique. Les neuroleptiques (Haldol) peuvent entraîner une amélioration. On étudie dans les cas les plus graves les possibilités de stimulation cérébrale profonde.

GINGIVO-STOMATITES

Voir Lésions et tumeurs bénignes de la muqueuse buccale.

GLAUCOMES

Définition

Hypertonie aiguë ou chronique du globe oculaire entraînant une souffrance des fibres optiques. L’absence de traitement, conduit à la cécité totale et définitive par atrophie du nerf optique.

GLAUCOME DE L’ADULTE

Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA)

Sur un œil anatomiquement prédisposé (œil court de l’hypermétrope, chambre antérieure et/ou angle étroit), la mydriase entraîne un blocage pupillaire (bord pupillaire de l’iris accolé au cristallin); l’humeur aqueuse s’accumule derrière l’iris, qu’elle pousse en avant, fermant ainsi l’angle iridocornéen, ce qui bloque alors la circulation d’humeur aqueuse; entraînant une hypertonie aiguë pouvant dépasser 60 mmHg (la pression intra-oculaire normale est inférieure à 20 mmHg) (NB : pression intra-oculaire = tonus oculaire) (cf. illustration).

Circonstances entraînant une mydriase : obscurité, stress, douleur intense, collyres mydriatiques, anesthésie générale, certains médicaments par voie générale (Aturgyl, Viscéralgine, Diarsed, Artane, Largactil, Anafranil).

Clinique : crise de glaucome aigu qui réalise un tableau bruyant : douleurs oculaires et péri-oculaires, photophobie, larmoiement, céphalées, baisse de la vision avec halos colorés autour des lumières, nausées, vomissements, malaise général.

L’œil est très rouge avec cercle périkératique (autour de la cornée), et dur comme une bille de bois.

Traitement : c’est une urgence médicale : hospitalisation, sédatifs, injection intraveineuse lente de 1 ampoule (500 mg) de Diamox IV, puis perfusion de Mannitol à 20 % (500 mL à passer en 20 minutes). Ultérieurement, dès que le tonus oculaire a baissé, collyre Glaucostat ou Pilocarpine à instiller dans les deux yeux.

Papille glaucomateuse : pâle et excavée en « chaudron ».

Une fois la crise passée, quelques jours plus tard, intervention (iridectomie chirurgicale ou au laser) sur les deux yeux pour prévenir la récidive.

COLLYRES MYOTIQUES

	INDICATIONS : GLAUCOMES
Myotiques : • Pilocarpine collyre 1 %;	Crise de glaucome aigu : • œil qui fait la crise : 1 goutte toutes les dix minutes jusqu’à obtention du myosis; • œil controlatéral : 1 goutte 3/j. Glaucome chronique : 1 goutte 3/j.
Action :
Ils entraînent un myosis qui tire sur les mailles du trabéculum, ils facilitent ainsi l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabéculum.
Indications :
Glaucome chronique à angle ouvert.
Crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle.
Contre-indications :
Uvéites antérieures (iritis, iridocyclites), dans lesquelles la pupille doit rester dilatée pour éviter les synéchies irido-cristalliniennes.
Précautions d’emploi :
Pour la crise de glaucome par fermeture de l’angle, les collyres doivent être donnés au moins 30 min après le début du traitement par hypotonisants par voie générale (Diamox, Mannitol) et dans les deux yeux.
Effets indésirables :
Gêne visuelle à l’instillation.

Glaucome chronique à angle ouvert

Très différent, il est dû à un ralentissement à l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum scléral.

Sa gravité vient avant tout de son insidiosité +++.

Clinique : souvent, l’hypertonie est découverte lors de la mesure systématique de la pression intraoculaire au cours d’un examen. En l’absence de traitement, l’évolution se traduit par l’apparition de scotomes dans le champ visuel, précédant l’atrophie optique qui conduit à la cécité.

Traitement : toujours médical au début, comportant plusieurs instillations journalières : collyres β-bloquants ou prostaglandines pour débuter. Le traitement se poursuit À VIE le plus souvent.

COLLYRES β-BLOQUANTS

	INDICATIONS : GLAUCOMES
β-bloquants : – Timoptol 0,10 %, 0,25 %, 0,50 %; – Betoptic; – Bentos; – Cartéol; – Bétanol.	1 goutte 2/j (à 12 h d’intervalle)
Action :
Ils diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse par les procès ciliaires; ils n’ont aucun effet ni sur le diamètre pupillaire, ni sur l’accommodation.
Indications :
Glaucome chronique à angle ouvert.
Contre-indications :
Contre-indiqués en cas d’asthme, insuffisance cardiaque non contrôlée, BAV de haut degré non appareillé, bradycardie < 50, syndrome de Raynaud.
Précautions d’emploi :
Commencer toujours avec les collyres les moins dosés, respecter 12 h d’intervalle entre chaque instillation.
Effets indésirables :
Brûlures à l’instillation.
Toxicité conjonctivale au long cours.

COLLYRES INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE
Seuls : – Dorzolamide : Trusopt – Brinzolamide : Azopt Associés au timolol (β-bloquant) : Cosopt	Monothérapie : 1 g 3 fois/j En association avec β-bloquant : 1 g × 2/j Cosopt : 1 gtte 2 fois/j
Action :
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (comme le Diamox) → réduit la sécrétion d’humeur aqueuse.
Indications :
Glaucome chronique à angle ouvert.
En association avec collyre β-bloquant ou en monothérapie chez les patients présentant une contre-indication ou une intolérance aux β-bloquants.
Contre-indications :
Hypersensibilité à l’un des constituants.
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) et acidose hyperchlorémique car l’élimination du Trusopt s’effectue principalement par voie rénale.
Précautions d’emploi :
À utiliser prudemment chez l’insuffisant hépatique.
Effets secondaires indésirables :
Réactions d’hypersensibilité se traduisant par conjonctivites et réactions palpébrales qui conduisent à l’arrêt du traitement.

COLLYRES PROSTAGLANDINES ET APPARENTÉS
Seuls : – Latanoprost : Xalatan – Bimatoprost : Lumigan, – Travoprost : Travatan En association avec timolol (β-bloquant) – Xalacom – Duotrav – Ganfort	1 goutte le soir
Action :
Analogue de la prostaglandine F2-α. Il diminue la pression intra-oculaire en augmentant l’écoulement par la voie uvéo-sclérale.
Indications :
Glaucome chronique à angle ouvert.
En association avec collyre β-bloquant ou en monothérapie.
Contre-indications :
Hypersensibilité à l’un des constituants.
Grossesse et allaitement.
Précautions d’emploi :
Prévenir le patient des possibles effets secondaires cidessous.
Effets secondaires indésirables :
Augmentation de la pigmentation brune de l’iris, en particulier chez les patients ayant des iris de plusieurs couleurs (bleu-marron; gris-marron; vert-marron; jaune-marron) : la couleur des yeux devient plus foncée. Cet effet non réversible est observé chez 16 % de tous les patients traités pendant 12 mois.
Hyperhémie conjonctivale, kératites ponctuées superficielles.

COLLYRES ALPHA-2-ADRÉNERGIQUES
Seuls : brimonidine Alphagan En association avec timolol : Combigan	1 goutte × 2/j
Action :
α2-agoniste hypersélectif, il diminue la pression intra-oculaire (PIO) en réduisant la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire et en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie uvéo-sclérale.
Indications :
Glaucome chronique à angle ouvert.
En association avec collyre β-bloquant ou en monothérapie chez les patients présentant une contre-indication ou une intolérance aux β-bloquants.
Contre-indications :
Hypersensibilité à l’un des composants.
Association aux antidépresseurs tricycliques, aux IMAO, à la miansérine (Athymil).
Effets secondaires indésirables :
Intolérance oculaire avec hyperhémie, prurit, gêne, larmoiement, brûlures.
Sécheresse buccale, céphalée, fatigue, somnolence.

ANTIGLAUCOMATEUX PAR VOIE GÉNÉRALE

	Indications : glaucomes
Acétazolamide : Diamox	Crise de glaucome aigu : 1 amp. de 500 mg IV. Glaucome chronique : 1/4 à 1 cp (à 250 mg) 3/j
Mannitol 20 %	Crise de glaucome aigu : perfusion de 500 mL en 20 min.
Action :
Diamox : diminue la formation d’humeur aqueuse.
Mannitol : par effet osmotique, déshydrate le vitré.
Indications :
Les formes injectables sont utilisées dans la crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle, en traitement d’attaque; ce n’est qu’après 30 min que l’on débute le traitement par la pilocarpine en collyre.
Le Diamox en comprimés est prescrit en cas de glaucome à angle ouvert non équilibré par les collyres anti-glaucomateux.
Contre-indications :
Diamox : antécédents de colique néphrétique, hypokaliémie non contrôlée.
Mannitol : déshydratation à prédominance intra-cellulaire, insuffisance cardiaque.
Précautions d’emploi :
Diamox : prévenir l’hypokaliémie, en donnant systématiquement du potassium.
Effets indésirables :
Diamox : hypokaliémie, éruptions cutanées, troubles hématologiques (thrombopénie, agranulocytose).