23. Fracture de Fatigue du Trou Obturateur
O. Fichez*
L’épidémiologie des fractures de fatigue du trou obturateur est incontestablement sous-estimée, ce d’autant que le diagnostic est rendu difficile par l’extraordinaire ubiquité des projections douloureuses pouvant faire errer le diagnostic.
Comme dans les autres fractures de fatigue du bassin, le contexte sportif doit impérativement amener à envisager ces potentialités étiologiques.
RAPPEL ANATOMIQUE
Rappelons que l’os coxal a la forme d’une hélice à deux pales dont l’inférieure est perforée de ce fameux trou obturateur (figure 1).
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| Figure 1 Os coxal et trou obturateur. |
Ce foramen obturé est circonscrit par le pubis et l’ischion. Il est ovalaire chez la femme et légèrement triangulaire chez l’homme.
Au niveau de sa face interne
Au-dessus du foramen, on retrouve une surface lisse, la surface quadrilatère donnant l’insertion du muscle obturateur interne (figure 2).
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| Figure 2 Insertion du muscle obturateur interne. |
Au-dessous, sur la face interne de la branche ischiopubienne, s’insèrent ce même obturateur interne et le muscle transverse profond.
Au niveau de sa partie externe (figure 3)
La face externe de la branche ischiopubienne est formée de l’union de la branche inférieure du pubis et de la branche ischiatique. Sur cette face, inclinée en arrière, s’insèrent :
– en haut, le muscle obturateur externe;
– en bas et d’avant en arrière, les muscles court adducteur gracile et grand adducteur. Le long adducteur s’insère, lui, au niveau de la branche inférieure du pubis.
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| Figure 3 Insertion sur la branche ischiopubienne. |
Compte tenu de l’étroite connexion entre le pubis et les branches ischiopubiennes et iliopubiennes, il est important d’en préciser les contraintes réalisant un véritable carrefour entre forces ascendante et descendante. Ainsi, des tractions vont s’effectuer vers le haut par l’insertion du muscle droit de l’abdomen, en arrière par la tension du pyramidal et de l’obturateur externe, et vers le bas par le long adducteur, le court adducteur et le gracilis.
Ces notions anatomiques préalables sont nécessaires pour comprendre la biomécanique de ces fractures de fatigue du trou obturateur.
BIOMÉCANIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE
Le trou obturateur est soumis à des forces de compression et de traction.
Les forces de compression s’expriment lors de l’appui monopodal dans deux directions :
– de haut en bas, par la pression qu’exercent les ailes iliaques et les sacroiliaques vers le pubis;
– de bas en haut, par la pression qu’exerce la coxofémorale vers ce même pubis.
Les forces de traction musculaire présentent cette même opposition :
– les forces de traction s’expriment vers le bas par la tension qu’exercent les adducteurs et les obturateurs internes et externes ainsi que les ischiojambiers;
– les forces de traction vont s’exercer également vers le haut par le biais des abdominaux, droit abdominal et obliques abdominaux.
Pendant la phase d’appui, les adducteurs contrebalancent l’action des abducteurs, alors que pendant la phase aérienne, les rotateurs externes doivent compenser la rotation interne automatique du bassin vers la jambe en charge.
Ainsi, durant la course, s’exerce en permanence une contrainte sur la branche ischiopubienne.
D’un point de vue biomécanique, il existe une similitude entre la topographie des fractures de fatigue des branches ischio- et iliopubiennes et celle des fractures traumatiques vraies. Ceci vient vraisemblablement de l’embryologie et de la soudure ultérieure des noyaux de croissance réalisant des points de faiblesse au niveau du trou obturateur (figure 4).
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| Figure 4 Noyaux de croissance au niveau du trou obturateur. |
Ainsi, les fractures ischiopubiennes sont, en règle générale, très proches du pubis. À l’inverse, les fractures iliopubiennes sont, elles, beaucoup plus éloignées du pubis et très proches de l’acétabulum. Ceci est en parfaite corrélation avec ce que l’on observe classiquement dans les fractures traumatiques du cadre obturateur (figure 5).
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| Figure 5 Fracture du cadre obturateur. |
Un pied pronateur induisant une rotation interne excessive du tibia est un facteur péjoratif par la compensation de cette rotation interne générant une sollicitation excessive des rotateurs externes de hanche (les obturateurs).
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