Plusieurs causes de reprise peuvent être notées conditionnant l’état pariétal osseux.

Le descellement, cas le plus habituellement rencontré où les corticales sont fragilisées, parfois même jusqu’à la perforation ou jusqu’à un état pellucide du fait de l’ostéolyse ou des déplacements de la tige fémorale, ce qui exige une évaluation rigoureuse de la qualité osseuse préopératoire [33].

Le changement de prothèse en raison d’un mauvais positionnement des implants (luxation récidivante), ou d’une rupture de matériel où la prothèse cimentée ou non cimentée n’est pas descellée et où il y a peu de remaniement osseux initial. L’état local ne pourra être apprécié qu’après ablation définitive de l’implant dont l’extraction peut être difficile avec risques de dégât osseux. Dans certains cas, la prothèse peut être extraite de son manchon de ciment bien fixé à l’os et celui-ci pourra être conservé avec nouvelle réimplantation à l’intérieur (cement in cement technique) [10].

Les fractures sur fémur porteur de prothèse totale de hanche et les prothèses infectées, que ce soit à l’occasion d’un changement en un temps ou deux temps, posent de façon extrême les possibilités d’obtention d’une fixation primitive suffisante.

Dans tous les cas, la qualité de fixation sera diminuée par rapport à celle d’une implantation primaire par diminution des possibilités d’interdigitation ciment-os, du fait de la restriction du stock spongieux suite à l’implantation précédente et au degré de sclérose osseuse pariétale réactionnelle : le choix de la technique sera remis en question jusqu’à l’appréciation définitive peropératoire de l’état osseux, après ablation complète de la prothèse et du ciment éventuel [6].

Il commence en peropératoire par l’étude radiologique simple du fémur de face et de profil éventuellement complété par des coupes de scanner. De nombreuses classifications radiologiques ont été décrites, elles permettent d’évaluer l’importance, le siège, l’étendue des pertes de substance osseuse (figure 1).

La classification du symposium de la SOFCOT 1999 complétant celle de 1988 [32] nous semble la plus reproductible, notamment par rapport à celles de Paprovsky et de l’AAOS et ses notions de défect cavitaire et segmentaire (tableau 2) [9, 22, 29, 35].

La nécessité d’une fixation cimentée satisfaisante va conditionner le choix de la technique de reprise. Le principe d’une tige de reprise cimentée et ses modalités se feront sur cette appréciation radiologique préopératoire, en voyant si la qualité corticale permet l’implantation sans greffe ou s’il faut envisager un renforcement cortical local par greffe endo- ou extramédullaire par barrette osseuse tibiale, ou une reconstruction globale par impaction spongieuse intramédullaire (méthode d’Exeter) qui a l’avantage de permettre une chirurgie de désescalade par utilisation d’une prothèse à queue courte [34].

Le respect de tous les préceptes d’une cimentation de 3^e génération, incontournable en chirurgie primaire, ne peut pas être le plus souvent réalisé dans les reprises, notamment en ce qui concerne l’obturation diaphysaire, l’extrémité des tiges longues pouvant dépasser le sablier endo-médullaire. Eisler a montré les limites de cette technique dans les reprises [11].

Il doit répondre à plusieurs critères.

Les ciments sont classés suivant leur consistance lors des stades initiaux de la polymérisation en trois catégories : haute, basse, moyenne viscosité [23] qui conditionnent également la durée respective des quatre phases de la polymérisation : phases de mélange, de repos, de travail et de durcissement. Celles-ci modifient les conditions d’utilisation. Dans le cas d’une reprise, les critères de choix sont représentés par :

Un ciment de haute viscosité avec antibiotique est habituellement le mieux adapté.