Chapitre 4 Examen exobuccal
Les premières consultations ont permis d’élaborer le dossier médical du patient et d’initier une relation de confiance partagée, condition indispensable au succès du traitement.
L’examen exobuccal comprend trois phases :
L’objectif de l’examen exobuccal est double : d’une part, mener une démarche diagnostique au vu des éléments esthétiques et fonctionnels qui influencent le schéma prothétique et oriente l’acte chirurgical et, d’autre part, dépister d’éventuelles pathologies.
L’analyse de la symétrie du visage, du maintien des lèvres et des joues, de la ligne du sourire oriente le traitement prothétique [1]. L’examen des articulations temporomandibulaires, la recherche d’adénopathies ou la présence d’une tuméfaction [2] guide le praticien vers des examens plus approfondis.
Examen au repos
L’examen au repos est réalisé de face comme de profil. Il renseigne le praticien sur la physionomie du visage dans le cadre de la réhabilitation proposée.
Forme du visage
Classiquement, de face, la forme du visage a une incidence dans le choix de la morphologie des dents lors de la restauration du secteur antérieur par prothèse implantoportée. La théorie couramment admise, considérant que la forme de l’incisive centrale correspond à la forme inversée du visage, se vérifie dans la majorité des cas. Ainsi, à un visage ovoïde correspond une incisive centrale ovoïde (figure 1), et à un visage carré, une incisive centrale carrée. Cependant, nombre d’auteurs remettent en cause ces constatations [3, 4], leur préférant, en particulier, l’analyse de la forme de l’arcade maxillaire. Le sexe et l’âge influencent, de surcroît, la forme des dents du groupe incisivocanin. Les angles sont plus arrondis chez la femme [5] et les bords libres présentent des facettes d’usure chez le sujet âgé.
La morphologie musculaire différencie également les formes du visage. Le volume des muscles masticateurs influence la croissance faciale [6]. Par ailleurs, Bonardakchian [7] a montré que les forces de mastication augmentent de 45 % chez les patients ayant un visage de forme carrée comparativement aux visages de forme ovoïde ou longiligne. Cet élément est donc à prendre en compte lors de l’élaboration du plan de traitement.
Analyse des téguments
Teinte des téguments
En absence de références dentaires, la coloration des téguments participe au choix de la teinte des dents chez l’édenté total ou sub-total. Ce choix est également influencé par la pigmentation de la peau, la couleur des yeux, des cheveux, l’âge et le sexe du patient [8].
Une modification de la teinte des téguments peut être révélatrice d’une pathologie nécessitant l’orientation du patient vers le médecin traitant (tableau 1).
Tableau 1 Variation de la teinte des téguments en rapport avec une affection et/ou une réaction cutanée
Coloration des téguments | Étiologies possibles |
---|---|
Pâleur | Anémie [9]Syncope |
Rougeur | PolyglobulieÉrythèmeInflammation |
Jaune | Ictère |
Grisée | Dépôt de sels de métaux (bismuth, argent …) |
Violacée/cyanose | Augmentation d’hémoglobine réduiteEcchymoses |
Dyschromies mixtes | Vitiligo |
Texture des téguments
L’analyse de la texture des téguments renseigne sur l’affaissement tissulaire et la fragilité de la peau liés au vieillissement cutané en rapport avec l’âge [10] (figure 2), l’exposition solaire, le tabagisme, les troubles hormonaux et l’alimentation. En particulier, l’affaissement des plis commissuraux lié au vieillissement est un facteur favorisant des perlèches et des fissures [11] (figures 3 et 4). Il en résulte que des précautions particulières sont à prendre en présence d’une peau fine et ridée ou face à une dermatose de forte prévalence et ce, afin de ne pas provoquer de lésions cutanées iatrogènes.
Devant une suspiscion de manifestations cutanées et afin d’adresser le patient à un spécialiste pour un traitement adapté, il convient d’être attentif aux modifications de la texture des téguments [12].
Symétrie du visage
L’harmonie du visage réunit un ensemble de critères, dont la connaissance permet d’identifier une anomalie et d’envisager une éventuelle technique correctrice.
Symétrie dans le plan frontal
Dans le plan frontal, la symétrie du visage répond aux caractéristiques suivantes (figure 5) :
L’analyse de ces différents éléments oriente, dans une certaine mesure, le traitement prothétique. Une diminution de l’étage inférieur de la face chez un patient peut indiquer, dès l’examen exobuccal, une réduction de la dimension verticale d’occlusion (figure 6). La présence d’une chéilite angulaire et/ou d’un approfondissement du sillon nasogénien confirme parfois le diagnostic.

Figure 6 Diminution de l’étage inférieur de la face associée à une perte de la dimension verticale d’occlusion.
Enfin, une augmentation de l’étage inférieur de la face se traduit par l’étirement du sillon nasogénien et la difficulté d’obtenir une occlusion labiale au repos.
Symétrie dans le plan sagittal
Dans le plan sagittal (figure 7) :
Vu de profil, un visage concave évoque un patient en classe III d’Angle (figures 8 et 9a), à l’opposé, une forme convexe évoque un patient en classe II. Ces éléments essentiels sont à confirmer lors de l’examen endobuccal (figure 9b), de l’étude des modèles et par les examens radiographiques. Ils influent sur les options chirurgicales (chirurgie orthognatique, chirurgie pré-implantaire, implantaire) et prothétiques (choix de l’infrastructure vissée dans les implants, prothèse conjointe ou adjointe…).


Figure 9 a et b Modification des repères généraux de la symétrie faciale dans le plan sagittal chez une patiente en classe III d’Angle. Cette anomalie se confirme lors de l’examen endobucal.
Remarque : l’édenté total présente fréquemment un étage inférieur du visage concave lié à la résorption physiologique centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire (figure 10). Le traitement par prothèse adjointe implantoportée nécessite alors une linguoversion des implants afin de compenser le décalage transversal lorsque ce dernier est de faible importance [13].
Maintien tissulaire des lèvres et des joues
Les examens statiques sont aussi l’occasion d’analyser le maintien tissulaire des lèvres et des joues. La réhabilitation par greffes osseuses et prothèses implantoportées se doit de rétablir dans cette situation la morphologie altérée (figure 11 a et b). En effet, le support labial influe sur le profil de l’étage inférieur ainsi que sur l’aspect de la partie basse du nez [14]. Le rétablissement de la morphologie faciale revêt un aspect psychologique conséquent grâce à l’amélioration de la qualité de vie et de l’estime de soi [15]. Cette analyse guide le choix de la prothèse envisagée, tout en sachant que la prothèse fixée ne permet pas toujours un maintien tissulaire satisfaisant [16].


Figure 11 a et b Perte du support labial chez l’édenté total, profil concave associé à une perte de la dimension verticale d’occlusion. Le rétablissement du support labial, du profil et de la dimension verticale d’occlusion sont simulés par les cires de diagnostic.

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Full access? Get Clinical Tree

