Forme du visage

Classiquement, de face, la forme du visage a une incidence dans le choix de la morphologie des dents lors de la restauration du secteur antérieur par prothèse implantoportée. La théorie couramment admise, considérant que la forme de l’incisive centrale correspond à la forme inversée du visage, se vérifie dans la majorité des cas. Ainsi, à un visage ovoïde correspond une incisive centrale ovoïde (figure 1), et à un visage carré, une incisive centrale carrée. Cependant, nombre d’auteurs remettent en cause ces constatations [3, 4], leur préférant, en particulier, l’analyse de la forme de l’arcade maxillaire. Le sexe et l’âge influencent, de surcroît, la forme des dents du groupe incisivocanin. Les angles sont plus arrondis chez la femme [5] et les bords libres présentent des facettes d’usure chez le sujet âgé.

Figure 1 Visage de forme ovoïde.

La morphologie musculaire différencie également les formes du visage. Le volume des muscles masticateurs influence la croissance faciale [6]. Par ailleurs, Bonardakchian [7] a montré que les forces de mastication augmentent de 45 % chez les patients ayant un visage de forme carrée comparativement aux visages de forme ovoïde ou longiligne. Cet élément est donc à prendre en compte lors de l’élaboration du plan de traitement.

Analyse des téguments

Texture des téguments

L’analyse de la texture des téguments renseigne sur l’affaissement tissulaire et la fragilité de la peau liés au vieillissement cutané en rapport avec l’âge [10] (figure 2), l’exposition solaire, le tabagisme, les troubles hormonaux et l’alimentation. En particulier, l’affaissement des plis commissuraux lié au vieillissement est un facteur favorisant des perlèches et des fissures [11] (figures 3 et 4). Il en résulte que des précautions particulières sont à prendre en présence d’une peau fine et ridée ou face à une dermatose de forte prévalence et ce, afin de ne pas provoquer de lésions cutanées iatrogènes.

Figure 2 Vieillissement cutané, présence de rides, sillon nasogénien marqué.

Figure 3 Présence d’une perlèche associée à l’affaissement des téguments commissuraux.

Figure 4 Fissure de la commissure labiale.

Devant une suspiscion de manifestations cutanées et afin d’adresser le patient à un spécialiste pour un traitement adapté, il convient d’être attentif aux modifications de la texture des téguments [12].

Les affections cutanées et muqueuses de la face se présentent sous de nombreuses formes. L’énumération non exhaustive qui suit, permet d’attirer l’attention sur un certain nombre d’entre elles :

– papules ;

– vésicules ;

– bulles ;

– nodules ;

– nævi aux contours irréguliers ;

– brûlures ;

– urticaires ;

– ulcérations ;

– fissures…

Remarque : face à une tuméfaction, il est primordial d’en préciser la mobilité, le volume, la consistance et d’adresser le patient lorsque l’étiologie nécessite l’avis d’un spécialiste.

Symétrie du visage

L’harmonie du visage réunit un ensemble de critères, dont la connaissance permet d’identifier une anomalie et d’envisager une éventuelle technique correctrice.

Symétrie dans le plan frontal

Dans le plan frontal, la symétrie du visage répond aux caractéristiques suivantes (figure 5) :

– la ligne médiane perpendiculaire à la ligne bipupillaire passe par la pointe du nez, le milieu du philtrum, l’espace interincisif et la pointe du menton (figure 5 : ligne verte) ;

– les lignes verticales et parallèles passant par la limite externe de l’iris finissent sur les commissures labiales (figure 5 : lignes bleues) ;

– la face se divise transversalement en cinq espaces égaux. La distance inter-canthale interne est égale à l’espace palpébral et à la distance entre les ailes du nez (figure 5 : lignes jaunes) ;

– verticalement, la face se divise en trois étages égaux. L’étage supérieur mesuré de la racine des cheveux jusqu’à la glabelle, l’étage moyen partant de la glabelle au point sous-nasal et l’étage inférieur débutant du point sous-nasal jusqu’au bord inférieur du menton (figure 5 : lignes rouges).

Figure 5 Repères généraux de la symétrie faciale dans le plan frontal.

L’analyse de ces différents éléments oriente, dans une certaine mesure, le traitement prothétique. Une diminution de l’étage inférieur de la face chez un patient peut indiquer, dès l’examen exobuccal, une réduction de la dimension verticale d’occlusion (figure 6). La présence d’une chéilite angulaire et/ou d’un approfondissement du sillon nasogénien confirme parfois le diagnostic.

Figure 6 Diminution de l’étage inférieur de la face associée à une perte de la dimension verticale d’occlusion.

Enfin, une augmentation de l’étage inférieur de la face se traduit par l’étirement du sillon nasogénien et la difficulté d’obtenir une occlusion labiale au repos.

Symétrie dans le plan sagittal

Dans le plan sagittal (figure 7) :

– le point sous-nasal se situe à mi-distance entre le sillon nasogénien et le sommet de la pointe du nez ;

– l’angle nasolabial est de 90° chez l’homme et de 110° chez la femme ;

– la lèvre inférieure est légèrement en retrait par rapport à la lèvre supérieure ;

– la pointe du menton est légèrement en retrait par rapport à la lèvre inférieure.

Figure 7 Repères généraux de la symétrie faciale dans le plan sagittal.

Vu de profil, un visage concave évoque un patient en classe III d’Angle (figures 8 et 9a), à l’opposé, une forme convexe évoque un patient en classe II. Ces éléments essentiels sont à confirmer lors de l’examen endobuccal (figure 9b), de l’étude des modèles et par les examens radiographiques. Ils influent sur les options chirurgicales (chirurgie orthognatique, chirurgie pré-implantaire, implantaire) et prothétiques (choix de l’infrastructure vissée dans les implants, prothèse conjointe ou adjointe…).

Figure 8 Profil concave associé à une classe III squelettique.

Figure 9 a et b Modification des repères généraux de la symétrie faciale dans le plan sagittal chez une patiente en classe III d’Angle. Cette anomalie se confirme lors de l’examen endobucal.

Remarque : l’édenté total présente fréquemment un étage inférieur du visage concave lié à la résorption physiologique centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire (figure 10). Le traitement par prothèse adjointe implantoportée nécessite alors une linguoversion des implants afin de compenser le décalage transversal lorsque ce dernier est de faible importance [13].

Figure 10 Incidence de la résorption physiologique des maxillaires sur le profil de l’édenté total.

Maintien tissulaire des lèvres et des joues

Les examens statiques sont aussi l’occasion d’analyser le maintien tissulaire des lèvres et des joues. La réhabilitation par greffes osseuses et prothèses implantoportées se doit de rétablir dans cette situation la morphologie altérée (figure 11 a et b). En effet, le support labial influe sur le profil de l’étage inférieur ainsi que sur l’aspect de la partie basse du nez [14]. Le rétablissement de la morphologie faciale revêt un aspect psychologique conséquent grâce à l’amélioration de la qualité de vie et de l’estime de soi [15]. Cette analyse guide le choix de la prothèse envisagée, tout en sachant que la prothèse fixée ne permet pas toujours un maintien tissulaire satisfaisant [16].

Figure 11 a et b Perte du support labial chez l’édenté total, profil concave associé à une perte de la dimension verticale d’occlusion. Le rétablissement du support labial, du profil et de la dimension verticale d’occlusion sont simulés par les cires de diagnostic.

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