Chapitre 19 Pectus excavatum

J.-P. Chavoin

Le pectus excavatum ou thorax en entonnoir (funnel chest) est la malformation congénitale du thorax la plus fréquente.

Elle est caractérisée par une dépression médiale à grand axe vertical touchant la 2^e partie du sternum. La déformation est parfois latéralisée.

Indication : malformation congénitale, thorax en entonnoir (funnel chest);

Technique : plastie de comblement par endoprothèse profonde sur mesure.

Aspects pratiques

Code CCAM

LJMA005 (pris en charge) : plastie de malformation sternocostale sans ostéosynthèse. Indication : traitement de pectus excavatum, de pectus carinatum ou de pectus arcuatum, sans ostéosynthèse. Avec ou sans prothèse.

Anesthésie générale.

Durée réelle de l’intervention : 1 h.

Sortie le 3^e jour postopératoire.

Avantages :

– amélioration morphologique, amélioration psychologique +++;

– aucun geste orthopédique de remodelage ostéo-cartilagineux;

– cicatrice courte et discrète;

– infections très rares à long terme;

– implant à vie.

Inconvénients :

– corps étranger;

– risques : sérome +++, hématome ++, infection postopératoire +.

Difficulté : * Popularité : ***

PRINCIPE

La déformation thoracique, même si elle est profonde, entraîne exceptionnellement un retentissement fonctionnel, encore s’agit-il d’une diminution sans conséquence de la capacité vitale. L’exploration fonctionnelle respiratoire montre constamment cette évidence, qui devrait interdire tout traitement orthopédique invasif visant à remodeler la cage thoracique (figure 19.1).

19.1 Endoprothèse sur mesure en position profonde. 1 : pectoralis major, 2 : implant profond sur mesure, 3 : rectus abdominis.

La classification de Chin distingue quatre types de pectus excavatum :

– le type 1 est profond, médian, étroit et symétrique;

– le type 2 est large, peu profond et symétrique;

– le type 3, nettement plus fréquent chez la femme, est latéralisé à droite ou à gauche;

– le type 4, ou pectus arcuatum, associe un pectus carinatum manubrial et un pectus excavatum en arche dans la partie basse gladiolaire du sternum.

Le traitement par comblement se fait grâce à la réalisation sur mesure d’un implant prothétique en élastomère de silicone; la mise en place profonde au contact du grill costal permet d’éviter la visibilité des bords de la prothèse.

RÉALISATION D’UN IMPLANT SUR MESURE

L’idéal est une conception assistée par ordinateur (CAO) à partir d’un scanner 3D. Mais il est plus facile de réaliser un moulage exact du thorax antérieur grâce à la mise en place de pâte Zelgan (figure 19.2).

19.2 Moulage en Zelgan pour buste de plâtre.

Ce support étant réalisé, du plâtre de Paris est coulé dans le négatif du thorax en Zelgan pour obtenir un positif. Ce buste de plâtre étant réalisé, du plâtre de Paris est coulé dans le creux sternal pour obtenir le moule positif de la déformation. Ce moule est soigneusement retouché et sculpté pour obtenir une face antérieure légèrement concave et éviter l’effet « plastron »; les bords sont poncés et affinés au papier abrasif pour obtenir un bord en « aile d’avion » imperceptible sous la peau et le muscle.

Le moule peut être envoyé au fabricant qui doit réaliser un implant en « gomme » ou élastomère de silicone (catalyseur 8 %). L’implant doit être à la fois souple de façon à pouvoir être plié pour être introduit dans une incision de 6 à 8 cm, et solide pour ne pas se déchirer.

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